COPD讲课

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease）,石家庄市三院医院呼吸科 杨秀娜,慢性阻塞性肺疾病,定义病因和发病机制临床表现和试验室检查诊断及鉴别诊断治疗,慢性支气管炎的定义,指气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层、外膜及其周围组织的非特异性慢性炎症。是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。老年人的一种常见病、多发病反复发作，容易进展为肺气肿、肺心病、呼吸衰竭。,慢性阻塞性肺气肿定义,肺气肿：肺组织远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊）和肺泡的膨胀和过度通气，导致肺组织弹力减退，容积增大。 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。,慢性阻塞性肺病的定义,当慢支、肺气肿出现不完全可逆的气流受限时称为慢性阻塞性肺病（COPD）,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性支气管炎（ chronic bronchitis）肺气肿（emphysema）支气管哮喘（bronchial asthma）,COPD内涵示意图,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,2014 GINA,COPD的定义（特点）,气流受限为特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆进行性发展可以预防和治疗肺外各器官的损害,慢性阻塞性肺疾病,定义病因和发病机制临床表现和试验室检查诊断及鉴别诊断治疗,危险因素,机体本身因素：自主神经功能失调呼吸道防御功能下降营养因素遗传因素,过敏因素,发病机制,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素 （IL-8） 介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌亢进（慢性支气管炎）,发病机制,COPD病理, 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成, 肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,慢支患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,慢支,Saetta. 1998,各种致病因子,纤毛功能失调倒伏、粘连、脱失,慢性咳嗽、咳痰,气体陷闭肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,肺心病,病理生理,上皮细胞变性、坏死，杯状细胞肥大、增生，分泌亢进,COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,COPD患者的呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,慢性阻塞性肺疾病,定义病因和发病机制临床表现和试验室检查诊断及鉴别诊断治疗,临床症状,慢性咳嗽：首发，长期、反复、逐渐加重；常年咳嗽，冬春加重；晨间较重，白天减轻，临睡前阵咳、排痰咳痰,气短或呼吸困难 COPD标志性症状 早期在劳累时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短喘息和胸闷全身症状,体征,视诊：消瘦，三凹征，桶状胸， 呼吸浅快触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音,肺功能,判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断：（1）FEVl占预计值的百分比80%（2）吸入舒张剂后FEV1/FVC70%,早期肺功能可无异常典型的肺功能改变为通气功能障碍 FEVl降低、MVV降低,肺功能,正常和轻、中度COPD患者的肺功能曲线,主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,影像学检查,肺气肿和肺大泡形成,影像学检查,全小叶肺气肿,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。,影像学检查,血气分析,FEVl40预计值应做血气分析轻、中度低氧血症 低氧血症加重 高碳酸血症呼吸衰竭的标准： 静息状态 海平面 吸空气 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg,慢性阻塞性肺疾病,定义病因和发病机制临床表现和试验室检查诊断及鉴别诊断治疗,危险因素,机体本身因素：自主神经功能失调呼吸道防御功能下降营养因素遗传因素,过敏因素,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,COPD 的诊断方法,COPD 的诊断,根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。应用支气管扩张剂后FEVlFVC%70可确定为不完全可逆性气流受限。,COPD与支气管哮喘-1, 二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同 哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关键特征,COPD与支气管哮喘-2,COPD 嗜中性细胞 部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差,10%,哮喘 嗜酸性细胞 气道高反应 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好,既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD 支气管哮喘和COPD重叠综合征,大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征,COPD 和支气管哮喘-3,并发症,自发性气胸慢性肺源性心脏病慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病,慢性阻塞性肺疾病,定义病理和病理生理临床表现和试验室检查诊断及鉴别诊断治疗,COPD病程分期,急性加重期（AECOPD） 呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期 症状稳定或轻微,综合评估（GOLD 2013年更新）,(C)症状少，高风险,(D)症状多，高风险,(A)症状少，低风险,(B)症状多，低风险,mMRC, 0-1CAT 2CAT 10 orCCQ 1,风险（气流受限的GOLD分级）,风险（急性加重病史）,0,1, 2,1,2,3,4,CAT网上下载地址 /,1 呼吸困难症状评估,D (Dyspnea) MMRC 呼吸困难评分 （ Modified Medical Research Council Dyspnea Scale ）,2 肺功能分级,3 急性加重风险的评估, 频繁急性加重（每年=2次）的最佳预测因素是既往急性加重病史； 当气流受限恶化时，急性加重风险、住院风险及死亡风险都随之增加。,COPD的综合评估,评估风险时，根据GOLD分期或急性加重选择最高的风险史。,GOLD 2013-P33,CAT：COPD评估测试mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数,慢阻肺稳定期治疗药物,病例分析,患者男性，67岁，主因间断咳嗽、咳痰20年，活动后气短2年，加重半年入院。缘于20年前受凉后出现咳嗽、咳痰，每年持续1-3个月不等，2年前出现活动后气短，曾住院治疗，未规律用药，半年前咳痰增多，气短加重，一般步行50米即气喘，需停下休息。吸烟史40年，每3天1包。 查体： T36.2 P72次/分 R 20次/分 BP 123/64mmHg神清语利，自动体位，桶状胸，双肺可闻及少许呼气哮鸣音，心率72次/分，律齐。双下肢无浮肿。,病例分析,辅助检查： 肺功能FVE1%pre=55% FVE1/FVC=60%心脏彩超：各室腔大小均正常，收缩功能正常，无肺动脉高压。肺CT：慢性支气管炎、肺大泡。,病例特点,吸烟史40年，每3天1包。-危险因素咳嗽、咳痰20年， 活动后气短2年，加重半年。-症状桶状胸，双肺可闻及 少许呼气哮鸣音。-体征肺功能FVE1%pre=55%-2级 阻塞性通气 FVE1/FVC=60% 功能障碍一般步行50米即气喘，-MRC 3分1年未住院。-急性发作次数1次,B 级,COPD,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,COPD 的诊断方法,慢阻肺稳定期治疗药物,举 例,CAT：8分，属于A组或C 组,FEV1：75%预计值， GOLD 2 级，属于A组或B组既往12个月有2次急性加重，属于C组或D组,评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史，选择最高的风险 ，所以该患者评估为C组患者,慢阻肺稳定期治疗药物,COPD稳定期的非药物治疗,患者,患者措施,推 荐,根据当地指南决定,A 组,戒烟（可以包括药物治疗）,体育活动,流感疫苗肺炎疫苗,B、C、D组,戒烟（可以包括药物治疗）肺康复,体育活动,流感疫苗肺炎疫苗,GOLD 2014,缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率,GOLD Revision 2011,慢阻肺稳定期：治疗目标,是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。,COPD急性加重,慢阻肺急性加重期 管理的基本策略,慢阻肺急性加重的评估 治疗方案 短效支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 辅助疗法 呼吸支持 家庭治疗,慢阻肺急性加重期评估,分级I 级，门诊治疗；II级，普通病房住院治疗；III级，入ICU治疗（呼吸衰竭）,2014 AECOPD中国专家共识,急性加重期COPD的治疗原则,抗感染： 根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素：AECOPD推荐使用泼尼松40mg /d，疗程5天。机械通气:无