利尿药及脱水药试讲

病例,患者，男，58岁，高血压病史8年，近一年经常出现活动后心悸气短，近一周过劳后加重。查体：BP 160/110mmHg。脉搏102次/分，呼吸22次/分，口唇发绀，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大，心律整，肝脾肿大，质软，双下肢浮肿，心电：窦性心动过速，左室肥厚。诊断：高血压病期，慢性充血性心力衰竭。治疗：？,第二十二章 利尿药及脱水药,利尿药是作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。,第一节利尿药,尿液是怎么产生的？,1、肾小球的滤过,2、肾小管和集合管的重吸收,近曲小管,远曲,髓袢,集合管,肾小球,(一)高效利尿药(袢利尿药) 药物：呋噻咪、布美他尼,呋噻咪（速尿）,【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,1、利尿作用：抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+同向转运载体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,【作用机理】,利尿时Na+、K+、 Cl-的排出显著增加，还抑制Ca2+、Mg2+的重吸收。易引起：低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。,2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,【临床用途】,1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿治疗急性肺水肿机理： 舒张血管外周阻力心脏负荷利尿血容量回心血量左室舒张末期压,3.急慢性肾功能衰竭4.加速毒物排出（巴比妥类、溴化物、氟化物等）5.高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,【不良反应】,1. 水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2. 耳毒性：注意！大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基甙类抗生素合用。3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。,（二）中效能利尿药,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【药理作用】 1.利尿作用：温和、持久。 作用部位：髓袢升支粗段皮质部和 远曲小管近端,作用机理：抑制Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收；减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收，促进Mg2+的排出,2.抗利尿作用：机制：不明确，因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.降压作用（基础降压药之一）,用药早期因利尿降低血容量而降压；用药后期因排钠降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过Na+-Ca2+交换机制，降低细胞内Ca2+使血管平滑肌舒张。,【临床用途】,1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。2.高血压病：与其他降压药合用。3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。,【不良反应】,1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见。需合用保钾利尿药 血氨升高肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。2.代谢异常： 血糖升高。抑制胰岛素的分泌，使血糖，糖尿病患者应慎用。 高脂血症。血清胆固醇和低密度脂蛋白，高脂血症患者不宜使用。 高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,（三）低效能利尿药,螺内酯 氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制：竞争对抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交换 特点：作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。,第二节脱水药,20%甘露醇,H2O H2O 组织,甘露醇(20%的高渗水溶液),【药理作用】,1. 脱水作用：降低颅内压和眼内压。,2.渗透利尿作用组织脱水血容量增加，肾小球滤过率增加通过肾小管时不被重吸收水的重吸收减少渗透性利尿,【不良反应 】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【禁忌症】慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负),【临床应用】1、脑水肿，首选2、青光眼急性发作和术前准备：3、预防急性肾功能衰竭（与强效利尿药合用）,呋塞米利尿的主要作用部位是A.远曲小管近端B.远曲小管远端C.肾小管髓袢升支粗段D.集合管E.肾小球【正确答案】C,能抑制尿液的稀释和浓缩过程，产生强大利尿作用的是A.呋塞米B.氢氯噻嗪C.高渗葡萄糖D.山梨醇E.甘露醇【正确答案】A,对呋塞米特点描述，错误的是A.降低肾脏的稀释和浓缩功能B.排出大量等渗尿液C.过度利尿可导致低血钾D.长期大量静脉给药有耳毒性E.具有抗尿崩症的作用【正确答案】E,螺内酯临床常