COPD诊治进展陈智鸿final

陈智鸿复旦大学附属中山医院呼吸科,COPD诊治进展,病 例 1,张师傅， 男，55岁主诉：活动气促4年病情：4年前，曾诊断过“慢阻肺”，未服用药物， 20147在家人督促下再次来院长期吸烟史：10支/天， 30年否认过敏及哮喘史否认家族史,X-Ray: 双肺纹理增多，紊乱，肺气肿肺功能：中度阻塞性通气功能障碍 支气管舒张试验：可疑阳性 FEV1绝对值增加240ml （7.9%）,病情严重程度判断？,鉴别诊断,诊断,吴老伯， 男，64岁主诉：反复咳嗽、咳痰8年，复发并加重1月病情：8年来反复出现咳嗽，咳痰，当地医院诊断为“慢性支气管炎”，近3年来每遇受凉或季节交替时易出现病情反复，每年发作12次不等，且症状逐年加重。1月前受凉后再次出现上述症状，伴有胸闷，稍活动则气促明显。到当地县人民医院，诊断为“慢阻肺急性加重”，给予舒普深抗感染，辅以解痉、平喘、化痰等治疗，病情缓解不明显，遂来我院。,病 例 2,吸烟30年， 30支/天否认过敏及哮喘史无家族史否认其它疾病史查体：慢性病容，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。平卧位呼吸平稳，R:20次/分， HR: 86次/分，颈静脉无充盈，腹部（），双下肢无水肿,血液检查,胸部CT：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气 肿心超：1. 主动脉瓣钙化 2. 轻度肺高压 （PASP: 45mmHg）肺功能：,当前诊断,慢性缓解期时，该病如何诊断，病情评估如何,活动后呼吸困难COPD的线索,活动后呼吸困难,应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。存在持续存在的不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。几种特殊情况下的诊断： 1.慢支炎，肺气肿存在，而肺功能正常 2.无症状，而肺功能符合 3.慢支炎，肺气肿数年后，再次随访肺功能异常 4.临床非常像COPD，而无条件做肺功能,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.,COPD的诊断,COPD的鉴别诊断,1. 慢性支气管炎，肺气肿2.哮喘3.其它呼吸系统疾病如支扩，闭塞性细支气 管炎，弥漫性泛细支气管炎4.心功能不全,COPD的患病率,全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国(40岁及以上人群) 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中国约有4200万 COPD患者,COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因,Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a,美国 1965 1998年的死亡率改变,冠心病,卒中,其他脑血管病,所有其他死因,COPD,+163%,-7%,-35%,-64%,-59%,年龄调整的死亡率,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,16,1990,2020,Murray CJ,Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study. lancet.1997;349:1498-1504.,1990年,2020年,预计到2020年COPD将成为第三位死因,中国COPD控制现状,疾病进展至重度及极重度的比例较高-早期诊断不足相当多的患者存在呼吸症状-治疗不充分近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病,在中国，COPD被严重诊断不足,在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,18,相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足,Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805,认为病情轻中度的患者比例,75.2% 60.3% 35.8%,客观反映呼吸困难程度：轻重,主观感知病情严重度：轻重,MRC评分,严重度%,19,正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,慢阻肺为什么不能早期发现,Sutherland E. N Engl J Med 2004;350:2689-97.,COPD肺功能的下降与症状的关系,FEV1 (%预计值),20,50,100,轻度,极重度,症状加剧,疾病进展,肺功能正常,肺功能减退,无症状,如何早期发现？及早肺功能检查,有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（即使没有出现呼吸困难）的患者危险因素：吸烟，职业粉尘或化学物质和/或来自厨房或燃料的烟尘,幼年反复呼吸道感染，出生时低体重或营养不良 ATS推荐对有COPD家族史者行肺功能检查COPD患者每年至少随访一次肺功能,在中国，COPD被严重治疗不足,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,64.7%,44.0%,39.5%,48.6%,29.3%,23,中国COPD患者用药依从性差约半数患者自行减量或停药,何权瀛等. 中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.,24,从现状到未来如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距？,中国COPD控制现状相当多的患者存在呼吸症状疾病进展至重度及极重度的比例较高近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病,如何改善此现状？提高对疾病的认识早期诊断和及早治疗合理评估治疗的反应以症状改善和减少急性加重为主要临床指标改善COPD管理现状积极推广GOLD指南重视稳定期的长期规范治疗采用物联网医学,(吸入支气管舒张剂后),COPD肺功能分级,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.,COPD急性加重与肺功能,Hurst JR, et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38.,病人比例（%）,（N=945）,（N=900）,（N=293）,稳定期COPD的评估与分组,危险因素(GOLD气流受限分级),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2或1住院,危险因素(每年急性加重次数),mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10,症状评估(mMRC或CAT评分),GOLD 2013,每项得分最低0分，最高5分；8项共计得分范围 0-40分,CAT（the COPD assessment test）评分表,我从不咳嗽我的肺部里完全没有痰（粘液）我的胸部完全没有压迫感我爬山或上楼梯时不会感到气喘我在家做任何事时，体力都没有问题我离家活动时非常自信，并不会因为肺功能而有任何问题我睡眠很好我精力充沛,我一直咳嗽我的肺部里都是痰（粘液）我的胸部充满压迫感我爬山或上楼梯时感到非常气喘我在家做任何事都感到力不从心因为肺功能不好，我离家活动时完全没有自信因为肺功能不好，我睡眠很差我完全没有精神,功能性呼吸困难分级-调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）,COPD的治疗目标-2013 GOLD,减轻症状,降低风险,稳定期治疗药物分类,GOLD 2013,按需或规律使用可预防和减少症状（A级证据）,支气管舒张剂是控制症状的核心用药,不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素推荐用于FEV160%预计值，以及频繁急性加重且长效支气管舒张剂不能很好控制症状（A级证据）,2013 GOLD,吸入治疗,吸入治疗为首选必须教育患者正确使用各种吸入器向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。支气管舒张试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。 可逆试验阴性患者接受治疗也有益,影响吸入治疗疗效的因素,吸入药物种类进入肺部药物的量： -吸入装置 -吸入方法 -患者肺功能 急性发作 肺功能严重障碍 解决方法：储雾罐、射流雾化 经机械通气给药,定量压力气雾剂（MDI)使用步骤,拔掉盖套，擦拭干净，并用力上下摇匀轻轻地，彻底地呼气，然后立即含住咬嘴，深深地、缓慢地吸气的同时按下药罐并继续吸气（请注意这两个动作必须同步进行）屏息10秒钟或更久5. 若需要多吸1剂，应等待至少1分钟后再重做第2、3、4步骤。用后，将盖套回咬嘴上，并记录下自己使用的量,万托林气雾剂产品说明书,定量压力气雾剂（MDI)和储雾罐,天晴速乐吸入装置（需要吸气流速20L/min),舒利迭吸入装置（需要吸气流速30L/min),COPD稳定期药物治疗,推荐首选,备选,LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂,2013 GOLD,LAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂,茶碱SABA+（或）LAMA,44,COPD稳定期的治疗非药物（2013GOLD）,GOLD 2011 Revision,控制危险因素,戒烟 A戒烟对于减少许多继发性并发症如有很大益处，被广泛认可 职业 B污染 A,COPD患者肺功能FEV1的下降,Fletcher 1(6077):1645-8,从未吸烟或对吸烟不敏感,在45岁停止吸烟,吸烟及对吸烟敏感,技能丧失,死亡,在65岁停止吸烟,COPD肺炎球菌疫苗使用（GOLD）,大于65岁COPD患者小于65岁，FEVI40%预计值,肺康复治疗,肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复计划减轻临床症状减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量,曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.,COPD康复治疗内容,健康教育运动锻炼营养指导心理干预,健康教育内容,所有病人,1-3级增加,4级增加,劝告避免危险因素,COPD认知 吸入药物的使用 其他治疗手段 认识和处理急性 发作 缓解气急的措施,COPD的并发症 氧疗的指征和注 意事项 预后指导,肺康复治疗呼吸肌锻炼,呼吸肌锻炼深慢、腹式呼吸和缩唇呼吸阻力呼吸训练：吹气球（哨子）,曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.,肺康复治疗全身运动,运动强度 VO2max6080持续时间 5-20分钟频度 1-3 次/天 5次以上/周方式 行走、慢跑、平板、踏车,运动康复,物理治疗,无需装置,应用装置,呼吸技巧(主动呼吸周期),轻拍按摩,震动按摩,体位引流,呼气正压面罩,气道内震动,高频胸壁震动,自发引流,肺内叩击,RC-Cornet,营养干预,应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡营养治疗指征： 体重减轻个月内体重下降 个月内下降,下降 男性指数 女性 营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。,营养干预,对于病情稳定且营养状况良好的COPD患者总热能需要量推荐按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供给，而营养不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者总热能需要量推荐按1.5倍Harris-Benedict公式估算值供给。Harris-Benedict公式：男静息能量消耗REE(Kcal/天)=66.423+13.7516W(Kg)+5.0033H(cm)-6.7750A(year) 女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534W(Kg)+1.8496H-4.6756A，W体重(Kg),H身高(cm),A年龄(year),营养干预,COPD患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想供能比例为1520、3035和50。严重通气障碍合并营养不良的患者应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜食欲刺激剂和代谢调理药物辅助营养支持治疗： 甲地孕酮具有较确切的食欲刺激作用和非体液性体重增加效应。醋酸甲地孕酮160mg每日一次口服可促进食欲，增加食物摄入量，减少脂肪分解，增加脂肪合成，从而使体重增加。但体重的增加主要为脂肪组织，无脂群的增加不明显。短期治疗是安全的，长期治疗的安全性有待进一步研究。胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor1,IGF-1）、生长激素等可增加无脂群含量。,长期氧疗,1,提高患者生存率改善活动能力睡眠和认知能力,2,治疗目标：维持PaO260mmHgSpO290,COPD的氧疗长程氧疗（LTOT）改善重度低氧血症患者的生存率,*p=0.01 vs NOTT, 12 hours of nocturnal therapyp=0.04 vs MRC, 0 hours of oxygen therapyLTOT = Long Term Oxygen TherapyNOTT = Nocturnal Oxygen Therapy Trial1MRC = Medical Research Council study2,1. NOTT Group. Ann Intern Med 19802. MRC Working Party. Lancet 1981,长期氧疗 (LTOT),指征缓解期PaO215h/d监测指标PaO2 PaCO2 SaO2,61,目前认为部分COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用NPPV可以延长生存期，