北京鼻咽癌的常规放疗指引

鼻咽癌的放射治疗,高黎、徐国镇秦德兴、蔡伟明、李素艳、肖光莉中国医学科学院肿瘤医院放疗科,颈部淋巴结分区,UICC颈部淋巴结分区,Level: A：颌下和颏下三角淋巴结包括颏下三角（前正中线至二腹肌前腹 与舌骨下缘之间的区域） B：颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域） Level : 舌骨下缘以上至颅底（颈上深淋巴结） A：颈A前 B：颈A后Level : 中颈淋巴结（舌骨下缘至环环状软骨下缘）Level : 下颈淋巴结（ 环甲膜至锁骨上缘）Level : 颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突肌后缘， 下界：锁骨，上界：颅底） A：环状软骨下缘以上区 B：环状软骨下缘至缩骨上缘区Level : 颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨， 下界：胸骨切迹）Level : 上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）,鼻咽癌的淋巴结转移#（Mir data）,#：就诊时双侧淋巴结转移28%，对侧淋巴结转移3%* ：腮腺、耳后和颊淋巴结,鼻咽癌Rouviers LN转移（After CT ERA）,CT/MRI在鼻咽癌诊断治疗中的价值,诊断 肿瘤侵犯范围的确定（靶区的确定） 分期 2D/3D治疗计划设计 疗效评价 随诊,鼻咽癌的治疗,放疗：为主要治疗手段 常规外照射 计划性外照射野+腔内治疗立体定向放疗 3D-CRT/IMRT放疗+化疗： 诱导化疗 辅助化疗 同步放化疗手术治疗： 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗 单个残存：局部淋巴结切除术 多个残存：功能性颈清扫,鼻咽癌放射治疗原则（医科院肿瘤医院）,早期（、期）： 单纯外照射 外照射+腔内近距离治疗晚期（、期）： 同步放、化疗PDD 30mg/m2，weeklyTaxol 30-60mg，weekly 大淋巴结+热疗,鼻咽癌放疗靶区的确定,国际辐射单位及测量委员会ICRU第29号第50号报告中规定,GTV： 肿瘤区（gross tumor volume） 指肿瘤的临床灶 为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶,肿瘤区（GTV）的确定,当肿瘤已行根治术后，则认为没有肿瘤区 确定肿瘤区的意义： 对于根治性放疗：要给予肿瘤区以足够的剂量， 使肿瘤得以控制 便于观察肿瘤随剂量的变化及其它因素的影响,国际辐射单位及测量委员会ICRU第29号第50号报告中规定,CTV：临床靶区（clinical target volume） 按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床 灶（GTV）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围 根据这个定义：同一肿瘤区可能出现两个或两个以上的临床靶区的情况,肿瘤区和临床靶区的特点,是根据临床检查和结合静态影像（如：CT、 MRI、PET）确定的 不考虑器官的运动和治疗过程的误差 与所采用的内、外照射方式无关,PTV：计划靶区（planning target volume）计划靶区包括： 临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动（ITV） 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围以确保CTV得到规定的治疗剂量计划靶区决定照射野的大小,国际辐射单位及测量委员会ICRU第29号第50号报告中规定,鼻咽癌IMRT剂量规定（医科院肿瘤医院）,处方剂量: 是指包绕至少95%的PTV的最低剂量PTV接受110%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,危及器官限量（医科院肿瘤医院）,鼻咽癌IMRT剂量处方（医科院肿瘤医院）,GTV： 2.2Gy/F（2.12.3） 30F 5F/w 总剂量：6369Gy/7wCTV1：2.0Gy/F（2.02.1） 30F 5F/w 总剂量：6063Gy/7wCTV2：1.8Gy/F（1.82.0） 30F 5F/w 总剂量：5460Gy/7w,鼻咽癌放疗靶区的确定,鼻咽癌的推荐靶区,鼻咽癌照射野的设计,鼻咽癌照射野的设计,耳前野的剂量分布,耳前野+全颈切线,面颈野缩野后+后颈电子束,鼻咽癌颈部照射野的设计,颈淋巴结7cm 中、下颈，锁骨上淋巴结转移 颈部有手术史 皮肤受侵 区淋巴结转移,半束和全束照射技术相邻野处的剂量,半束照射时,全束照射时,半束照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点28%,全束共线照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点117%。,半束和全束放疗时脑受照体积示意图(虚线：全束照射，实线：半束照射),两种照射方法脑受量各参数比较,鼻咽癌残存灶的处理,鼻咽腔内残存： 腔内近距离治疗，68Gy/F，共23F 咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）： 外照射加量 常规外照射 IMRT 立体定向放疗 组织间插植近距离治疗,鼻咽癌残存灶的处理,颈部淋巴结残存：单个淋巴结残存： 观察2个月后行局部手术切除 局部组织间插植补量多个淋巴结残存： 观察2个月后行同侧功能性颈清扫,鼻咽癌常规放疗流程,选择适当的头枕,选择适当的体位（仰卧位）,体位固定U形或头颈肩面罩,鼻咽癌常规放疗流程,鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（全束）,鼻咽癌模拟定位片,加速器射野验证片,鼻咽癌常规放疗流程,鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（半束）,鼻咽癌常规放疗流程,Shaper,整体铅模,治疗机EPID/射野验证胶片,剂量计算,实施治疗,与模拟定位片比对,MLC,鼻咽癌放疗前的准备,病史：临床表现：七大症状，三大体征体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查特殊检查：间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查活检影像学检查：头颈部CT / MRI胸片、颈腹部超声、骨ECT化验室检查：血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）血项、血生化、肝功能分期及详细描述肿瘤大小和部位口腔处理,鼻咽癌放疗中注意事项,每周应进行： 肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结） 急性副反应的评价 放疗反应：RTOG分级标准 化疗反应：WHO分级标准 血象监测 营养摄入的监测,在DT50Gy时应进行疗中疗效评价临床检查体检间接鼻咽镜光导纤维鼻咽镜 增强CT/MRI颈部彩超疗效评价标准：WHO/RESIST疗中评价的意义：对肿瘤的放疗敏感性进行评价作为缩野的依据及时调整治疗计划,放疗中期评价,疗终评价,最终疗效评价 急性副反应评价 放疗副反应 化疗副反应 如有残存：决定进一步处理方法,随诊频率：首次随诊：根据不同情况可在1-3个月原发灶残存：放疗结束后1个月复诊颈部淋巴结残存：放疗后2个月复诊2年内：每3个月