COPD的诊断与评估

,COPD 诊断、评估和加重期处理,COPD的定义、发病机制,内容,COPD的诊断、评估,对优化COPD治疗的一些思考,2,AECOPD诊治过程中激素应用,慢性阻塞性肺疾病,是一种可预防、可治疗的常见疾病,特征为持续存在的气流受限,气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加,急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度,GOLD 2013,COPD的定义,3,GOLD 2013.Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60.,COPD的流行病学特点,4,COPD的流行病学特点,5,炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶 系统失衡胆碱能神经张力增高,炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞,炎症介质LTB4IL-8 ,IL-6TNF-TGF-,COPD的发病机制,6,过敏,哮喘,吸烟 、环境污染、感染,COPD,大气道小气道,小气道,气道慢性炎症（气道、肺实质、肺血管）,COPD与哮喘诱发炎症的不同点,7,COPD与哮喘诱发炎症的不同点,8,炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶 系统失衡胆碱能神经张力增高,NF-B,IL-8,中性粒细胞募集,TNF-,抗氧化剂,O2-, H202OH., ONOO-,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,1-抗胰蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂,中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12颗粒蛋白酶等,COPD的发病机制,9,Peter J. Barnes，Chest，2000,COPD胆碱能神经张力增高发病机制,10,小气道疾病气道炎症气道纤维化，管腔黏液栓塞不断增加的气道阻力,肺实质损坏肺泡壁破坏弹性回缩力减低,气 流 受 限,GOLD 2013,COPD气流受限的机制,11,COPD的定义、发病机制,内容,COPD的诊断、评估,对优化COPD治疗的一些思考,12,AECOPD诊治过程中激素应用,临床表现,慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难,应行肺功能检查,肺功能测定指标是诊断COPD的金标准,COPD的诊断要点,GOLD 2013,13,应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限,COPD的诊断,14,Volume, liters,Time, seconds,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56,正常,非正常,肺功能测试: 不完全可逆性气流受限,GOLD 2013,15,COPD鉴别诊断（1）,GOLD 2013,16,COPD鉴别诊断（2）,GOLD 2013,17,COPD评估目的,疾病严重程度对病人健康状态的影响未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡)合并症,mMRC: The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (改良版英国医学研究委员会呼吸问卷） - 评估呼吸困难程度，能够预测将来的死亡风险CAT: COPD Assessment Test (COPD评估测试） - 与SGRQ的相关性非常好,COPD评估-症状严重程度,GOLD 2013,19,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,mMRC 呼吸困难评分,20,CAT,从不咳嗽,一点痰也没有,没有任何胸闷的感觉,爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉,在家里能够做任何事情,尽管有肺部疾病，但对外出很有信心,睡眠非常好,精力旺盛,总是在咳嗽,有很多很多痰,有很严重的胸闷感觉,爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来,在家里做任何事情都很受影响,由于有肺部疾病，对离开家一点信心都没有,由于有肺部疾病，睡眠相当差,一点精力都没有,注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X，每个问题只能标记1个选项,21,症状评估肺功能评价气流受限的程度,Grades,COPD的评估-气流受限程度,22,采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或 FEV1%50%预计值提示风险增加只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险,COPD评估急性加重风险评估,GOLD 2013,23,症状加重（气喘）,住院风险增加4,肺功能下降,健康状态恶化,1.Donaldson GC,et al.Thorax 2002; 57:847-852. 2.Donaldson GC,et al.Eur Respir J 2003; 22:931-936. 3.Seemungal TA,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1418-1422. 4.Groenewegen KH,et al.Chest 2003; 124:459-467. 5.Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60:925-931.,死亡风险增加,COPD加重导致：,肺功能下降,症状加重（气喘）,健康状态恶化,住院风险增加4,急性加重的危害,24,经常加重,非经常加重,时间（年）,Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852.,经常加重,非经常加重,时间（年）,时间（年）,经常加重,非经常加重,时间（年）,经常：中位2.92次加重/年 非经常：中位2.92次加重/年,急性加重导致肺功能下降,25,变差,SGRQ评分,SGRQ评分,无进一步加重（n=299）*,随访期加重（n=133）*,入选时,4周,12周,26周,加重导致健康状态恢复缓慢，并对健康状态造成持久的损害,* 入选时病例数,SGRQ评分,SGRQ评分,SGRQ评分,无进一步加重（n=299）*,随访期加重（n=133）*,入选时,4周,26周,12周,COPD加重后健康状态恢复时间延长,26,存活可能性,时间（月）,无加重,1-2次加重,3次加重,Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60(11):925-931.,随着加重频率的增加，COPD患者死亡风险增加,27,当伴有以下合并症时，COPD患者的风险增加：心血管事件骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁症糖尿病肺癌这些合并症可分别影响患者的住院和死亡,COPD评估-合并症,GOLD 2013,28,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,气流受限程度,症状,mMRC 0-1CAT 10 较多症状 (B or D),首先评估症状,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT 2CAT 10,COPD综合评估,GOLD 2011,30,Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation),Risk (Exacerbation history), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT 2CAT 10,Symptoms(mMRC or CAT score),低风险（A or D）GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年高风险(C or D)GOLD 3 or 4 2 次急性加重/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险),再评估急性加重,COPD综合评估,GOLD 2011,31,COPD稳定期药物治疗方案,GOLD 2013,32,COPD的定义、发病机制,内容,COPD的诊断、评估,对优化COPD治疗的一些思考,33,AECOPD诊治过程中激素应用,临床试验使用含丙酸氟替卡松 (如TORCH研究) 药物治疗的患者中，报告发生肺炎的概率更高1, 2观察性研究在一项流行病学研究中，使用ICS是导致65岁以上COPD患者肺炎住院风险增加70%的危险因素3Meta分析使用ICS增加肺炎AE风险达 34%4,1. Calverley PM et al. N Engl J Med 2007; 356:775789; 2. Crim C et al. Eur Respir J 2009; 34:641647.3. Ernst P et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:162166; 4. Drummond MB et al. JAMA 2008; 300:24072416,TORCH研究亚组分析：单独或联合LABA，氟替卡松均增加肺炎风险,沙美特罗/氟替卡松,沙美特罗,氟替卡松,安慰剂,ICS与肺炎风险：问题的提出,34,发生肺炎不良事件的患者百分比（%）,布地奈德组,对照组,Sin DD, et al lancet 2009;374:712-9.,随访时间（月）,布地奈德组（吸入布地奈德，伴或不伴福莫特罗治疗）,对照组（安慰剂或单用福莫特罗治疗）,P=NS,风险患者数,布地奈德单用或联用福莫特罗均不增加肺炎风险,35,COPD的定义、发病机制,内容,COPD的诊断、评估,对优化COPD治疗的一些思考,36,AECOPD诊治过程中激素应用,AECOPD的概述,定义：一种急性起病的过程， 其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案最常见的原因：上呼吸道病毒感染、气管-支气管细菌感染治疗目标：减轻急性加重的病情，预防再次急性加重治疗：支气管扩张剂（单用或联用抗胆碱能药物）、糖皮质激素、抗菌药，不推荐抗病毒药物预防：戒烟、接种疫苗、掌握治疗知识、单用吸入支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂等,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691.,AECOPD的严重性评估,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691.,AECOPD门诊患者的处理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691.,AECOPD的入住普通病房指征,症状显著加剧重度慢阻肺出现新的体征或原有体征加重严重合并症初始药物治疗急性加重失败高龄诊断不明确院外治疗无效或医疗条件差,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691.,AECOPD的入住ICU指征,严重呼吸困难且对初始治疗反应差意识状态改变经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后,低氧血症仍持续或呈进行性恶化和(或)严重进行性加重的呼吸性酸中毒需要有创机械通气血流动力学不稳定,需要使用升压药,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691.,AECOPD ICU患者的处理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691.,AECOPD患者的药物治疗,糖皮质激素应用支气管舒张剂的基础上,可加用糖皮质激素口服或静脉治疗也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗吸入用布地奈德混悬液(Budesonide Suspension for Inhalation)一次12 mg/次,每日2次。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入治疗AECOPD雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691.,一项多中心的随机、双盲、双模拟、双向交叉研究，导入期后入组了28例COPD患者（平均FEV1为37.4%正常值）和27例健康志愿者 ，给予单剂量的布地奈德/福莫特罗400/12g或氟替卡松/沙美特罗500/50g，检测10小时后吸入型激素血浆浓度，收集给药6小时后的自发排出的痰，经过4-14天洗脱期后交叉。,Dalby C, et al. Respir Res. 2009; 10(1): 104.,布地奈德具有适中的亲脂性和亲水性，较少被从痰液中排出,44,Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003; 25(Suppl C): C28-C41.,酯化后的布地奈德亲脂性显著增加，易于在细胞内保存。布地奈德的酯化作用主要发生在肺部，在肌肉组织中很少，血浆中几乎没有。,布地奈德独特的酯化作用，帮助延长其在气道的停留时间，确保长效抗炎,45,药物滴注12小时后TNF- 浓度峰(pg/mL),350,300,250,200,150,100,50,0,p0.05,研究设计：取切除肾上腺的大鼠，分别将布地奈德、氟替卡松、生理盐水按照25 nmol/kg进行气管内滴注，6小时后在气管内滴注脂多糖（LPS），再过6小时后进行气管和主支气管灌洗，检测灌注液TNF-水平。研究结果：药物滴注12小时后，与生理盐水组相比，布地奈德组、氟替卡松组的TNF- 浓度峰分别减少了59%和26%布地奈德组 vs 对照组，-59%，p0.05；氟替卡松组 vs 对照组，-26%，p0.3；布地奈德祖 vs 氟替卡松组， p0.05；,MILLER-LARSSON A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1455-61.,0.9%盐水组，n=20,布地奈德组，n=23,氟替卡松组，n=23,独特的酯化作用，使布地奈德在气道能够持久抗炎,46,Lexmuller K, et al. Drug Metab Dispos. 2007; 35(10): 1788-1796.Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003;