吴大保子宫颈癌流行病学及诊治新进展

流行病学及病理学安徽省立医院妇产科 凌斌,子 宫 颈 癌,子宫颈癌是女性生殖器官的主要恶性肿瘤，在不同的地区或列为首位，或次于乳腺癌居于第二位，对妇女健康危害极大。 运用新技术早发现、早治疗十分重要,前 言,子宫颈癌流行病学,1.1 发病率据WHO报告20世纪80年代全世界每年新发病人46.5万，死亡20万以上；,全球的状况,470 606发病233 372死亡,2000年统计,我国发病情况,新发人数13.5万死亡人数5.5万,女人花,百变歌后，风雨二十年，屹然不倒，芳华绝代 宫颈癌夺走了她年轻的生命，享年40岁。 多少年轻貌美的女性、多少幸福家庭因宫颈癌而黯然神伤、悲痛欲绝！,发病年龄 近20年来发病年龄有逐年低化趋势，各国的发病年龄以40岁以后显著增加，平均年轻10岁。,宫颈癌发病与年龄,Source: The Elizabeth Quamina Cancer Registry Trinidad & Tobago,年轻化原因：多因素经济发达、身心压力大，社会环境变化、免疫力低下。性生活因素、性传播疾病保健意识加强，妇科普查，早期诊断检查方法的改进，早期诊断率提高,年龄变化带来了治疗策略的变化,术前动脉或者静脉化疗 降分期、缩小病灶为手术创造条件,阴道延长手术在年轻患者中的应用 提高患者术后的生活质量,地理特点 地理分布存在很大差异,宫颈癌发病情况,可能原因,经 济宗教信仰防治力度其 他,北美洲2.4%,中美洲16.6%,南美洲12.1%,哥伦比亚17.7%,美洲：宫颈癌患者死亡数占女性恶性肿瘤致死情况,发病率不同导致 社会效益差异 经济效益差异,早期治疗其实是一种节约,定期普查 100-200多元/年癌前病变 1000元 可以治愈早期宫颈癌 2000-5000元 可以治愈晚期宫颈癌 15000元-50000元 不能治愈,国内也存在地理分布的差异普查力度、网络、设备、理念的欠缺影响了对信息的全面掌握,国 内,高 危 因 素,宫颈癌高危因素,性别年龄种族信仰吸烟多性伴,初次性生活年龄HIV 感染HPV感染,早 年 早婚、早育、多子女及包皮垢致癌有关。 近年来 性行为、性传播性疾病及病毒感染密切相关。,高 危 因 素,HPV感染是明确的病因研究证实，宫颈癌与HPV（Human Papilloma Virus)感染密切相关。 在世界范围内, 近30年来HPV感染明显升高(美国增加8倍), 有资料证实近10年来宫颈癌发病率增加5倍，近5年来我国也明显增高。,子宫颈癌病理学,组织病理学 细胞病理学,组织病理学类型,癌前病变（或宫颈上皮内瘤样病变）非浸润宫颈癌浸润癌,宫颈病变,分 类 宫颈湿疣 宫颈不典型增生 （鳞状上皮/腺上皮） 宫颈原位癌,宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia CIN）,概 念 一组与宫颈侵润癌密切相关的癌前期病变的统称，包括不典型增生和原位癌。反映宫颈癌发展的连续过程，即由宫颈不典型增生（轻、中、重）早期侵润癌侵润癌的一系列病理变化。,病理特征 不典型增生 轻度不典型增生 指细胞异型性增殖，限于上皮下1/3， 细胞异型性轻， 核分裂象少见，且属正常核分裂。中度不典型增生 指细胞异型性增殖，限于上皮下2/3或 仍限于下1/3但细胞异型性明显，核分裂象增多，细胞边界清楚。重度不典型增生 指细胞异型性增殖达细胞全层，异型性显著，细胞边界不清。,CIN与不典型增生的关系,CINI级： 轻度不典型增生 CINII级： 中度不典型增生 CIN 级：重度不典型增生和原位癌,图2CINII级200,图1CINI级HE100,图3CIN 级 HE100,图4原位癌HE100,图2CINII级 HE 100,图5CINII级伴HPV感染 HE 100,图6 CIN级（右1/3），癌变（左2/3） 200,原位癌（Carcinoma in situ)概念 指癌细胞累及整个上皮层，而无间质浸润，也就是说，癌细胞局限于上皮内，不突破基底膜。,病理特征,特点 1）上皮全层为癌细胞代替； 2）上皮分层结构及细胞极向消失； 3）无间质浸润。附：原位癌累及腺体（Carsinoma in situ involving the gland)指原位癌在病变发展过程中，可以向间质内腺体生长，是一种连续发展的过程，但腺体的基底膜仍保持完整，需注意不要误诊为浸润癌。,图7宫颈原位癌200,图8宫颈原位腺癌 100, 减退或逆转 再生的细胞恢复正常的生长和分化成熟 不变 不典型增生与正常分化达到平衡 癌变 不典型细胞不断增生，占据上皮全层,转 归,正常 ASCUS CINI CIN CIN 原位癌 镜下浸润癌 浸润癌 从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要10-15年。,早期浸润癌 Early invasive carcinoma 概 念： 指癌细胞已穿破基底膜侵入宫颈间质 光镜特点： （1）癌细胞突破基底膜： （2）间质有不同程度浸润； （3）癌细胞浸润基底膜下不超过5mm；。,图9宫颈微小浸润性鳞癌 100,图10宫颈微小浸润性鳞癌 200,图11宫颈早期微小浸润性腺癌 400,早期浸润癌的诊断 需要病理科医师的密切配合 是决定手术治疗的关键。,2.1.4 浸润癌（Invasive Carcinoma)概念 指癌细胞向间质浸润的深度超过基底膜5mm。光镜特点 癌细胞呈明显异型性，细胞大小不一，形态不一， 核浆比例增加，核深染，核分裂象多见。,病理分级：级（高分化）：癌细胞大，多角形，似鳞状上皮表层细 胞，有明显的角化及癌珠形成，有细胞 间桥，核分裂4个/HP。,图12宫颈鳞状细胞癌（级） 400,图13宫颈鳞状细胞癌（级） 400,图14宫颈鳞状细胞癌（级） 400,2.2 临床分型糜烂型：宫颈表面呈糜烂状，触血，无任何新 生物。外生型：宫颈表面呈乳头状或菜花状，质脆、触血。内生型：此癌来自颈管或从外口长出后向颈管内生长，使宫颈呈膨大状。空洞型：肿瘤感染坏死后形成程度不一之溃疡，可使整个宫颈及/或阴道穹窿部组织溃烂而消失。,2.3 病理类型 鳞状细胞癌：以前统计约占90%95%；最新统计约占70%； 腺癌：以前统计约占5%8%，最新统计约占20%； 腺鳞癌：此前统计约占5%8%，最新统计约占8%10%。此外还有少数为透明细胞癌、未分化癌、宫颈肉瘤、黑色素瘤及宫颈转移癌。,近20年宫颈癌病理类型的变迁,病理类型的流行病学变化带来了新的治疗模式,化疗 包括术前的化疗、术后的化疗等等 方案尚没有统一,图15转移性粘液细胞癌（来自胃） HE 400,临床分期,宫颈癌的临床分期（FIGO，2000年）,几点说明,由有经验的医师进行（妇瘤科医师），最好在麻醉下。 不可因为后来的发现而改变。 存在疑问时，须归于较早的分期。 有益的检查： 触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱 镜、直肠镜、双肾输尿管B超静脉尿路造影以及 肺和骨骼 的X线检查，可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学 证据证实，宫颈锥切是临床检查，经此确定的浸润癌也包 括在报告中。,脉管区域受累不能改变分期。 宫体的扩散不改变分期。 宫旁组织为结节性固定于盆壁，或肿物扩展到盆壁为 期。 由癌浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功 能，均应分为 期。 膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学 检查，才能考虑分为A期。,几点说明,我们能做什么？,宫颈癌,浸润前癌的存活率几乎为100%,Preventing Cervical Cancer,避免高危因素的接触 定期规范的妇科检查 (what and who),Unequal Burden,Sources:NIH Consensus ConferenceJanerich, ConnecticutSung, California,Never or Rarely Screened,Cytology test abnormal,patient lost to follow-up,Cytology test abnormal,mismanaged medically,Rapidlyprogressivecervical cancer,Uncommoncancersdifficult todetect by cytology test,5%-10%,10%-15%,5%-10%,9%-12%,False negativecytology test,10%-15%,50%-60%,Ways to reach women:,Direct personal contactCommunity meetingsPosters or pamphletsNewspaper adver