最新权威-脑卒中康复

脑卒中康复,脑卒中的发病现状,流行病学调查研究表明在我国脑卒中排在致死率最高的三种疾病之中，是中老年人致残的主要疾病。各地调查结果显示脑卒中发病率在140220/10万年之间，呈北方高于南方、城镇高于乡村态势。随着临床急救医学水平的不断提高，脑卒中早期死亡率在逐步下降，由此因生存率的提高而出现残疾率的升高。如何降低脑血管病的致残率，提高患者生存质量已成为重要的医学课题。,运动的产生,大脑皮质联合区、运动前区、运动区,基底节,小脑、脑干,脊髓,运动,感觉,脑卒中后的运动功能特点,运动障碍主要表现为三方面：随意运动丧失或部分丧失：在急性期呈弛缓性瘫痪，随意运动可完全丧失。痉挛期虽有随意运动，但往往不完全。痉挛：这是上位运动神经损害的特征表现，常于损伤后13周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程的发展而逐步消退。异常运动模式；脑损伤后伴随着运动的恢复而出现一些原始运动模式，如联合反应和共同运动，这些运动模式都会影响动作的准确、协调及效率。,脑卒中后的运动功能特点,肢体的痉挛模式上肢屈曲痉挛为主。肩胛带上抬,后撤。肘关节屈曲。前臂旋后。腕关节掌屈。手指屈曲。下肢伸直痉挛为主。髋关节伸展，内收,内旋。膝关节伸展。踝关节内翻，跖屈。足趾屈曲。,脑卒中后的运动功能特点,Brunnstrom在总结了脑卒中患者运动障碍的规律，提出了著名的Brunnstrom圆弧。软瘫期联合反应、痉挛前期痉挛期、共同运动部分分离运动出现正常大部分离运动出现,脑卒中后的评价运动功能评价,脑卒中患者运动功能障碍的程度和恢复过程存在着个体差异，同一患者上下肢的功能障碍程度亦可见明显差异，因此需分别评估。目前常用的评估方法有：Brunnstrom法，Fugl-Meyer法，上田敏法、MAS法。其中以Brunnstrom法较为简便实用且易操作。据Brunnstrom对中风后运动功能恢复的观察，将其分为六个阶段。临床中从上述运动功能障碍的三个方面进行评估，即可判断患者所处的运动功能状态。,脑卒中后的评价运动功能评价,脑卒中后的评价运动功能评价,由于Brunnstrom法只是对脑卒中后的运动功能情况进行了一个定性的判断，还无法确切的了解患者运动功能的状况，所以临床上还经常应用Fugl-Meyer量表或简易Fugl-Meyer量表以及量表进行定量的测定，通过所获得的分数来了解躯体各部分的运动功能状况。,简易Fugl-Meyer运动功能评分量表,简易Fugl-Meyer运动功能评分量表,简易Fugl-Meyer运动功能评分量表,简易Fugl-Meyer运动功能评分量表,脑卒中后的评价运动功能评价,运动评估量表（）运动评估量表（themoteassessmentscale，MAS)由澳大利亚Janet.H.Carr等于1985年提出，用以评测身体综合运动能力（8项）和肌张力，前者包括从仰卧到健侧卧、从仰卧到床边坐、坐位平衡、从坐到站、步行、上肢功能、手的运动、手的精细活动，每项分为6个等级，分别为16分，达不到1级为0分，8项总分最高为48分，分数越高运动功能越好。肌张力项不列入总分，仅作参考。该评定法的信度和效度均已得到证实，与Fugl-Meyer法及Barthel指数评分法均有很高的相关性。其优点为：(1)属定量方法，比较客观和准确。(2)他包括基本的正常运动功能，也包含有抑制异常一动模式的内容，有指导功能训练作用。(3)易掌握、省事，一般15一30min便可完成，等级划分较合理、敏感。(4)评定设备简便，易于推广。,脑卒中后的评价痉挛的评定,临床上通过徒手被动运动肢体较容易判断痉挛的存在，主要的方法有：（一）改良Ashworth法改良Ashworth量表0：无肌张力增高1：轻微肌张力增高，通过快速抬起和放开患肢远端部分或被动屈伸患肢在ROM终末，有轻微阻力而显露出来1+：轻度肌张力增高，通过抬起患肢感到后半段ROM有轻度阻力而显露出来2：几乎全ROM范围内有较明显的肌张力增高，但患肢容易被移动3：肌张力明显增高，被动运动困难4：患肢呈屈曲或伸直强直,脑卒中后的评价痉挛的评定,（二）Penn法它是通过记录痉挛发作的频率来判定痉挛轻重的方法。Penn的痉挛分级0：无痉挛1：刺激可诱发中度痉挛2：痉挛发作少于每小时1次3：痉挛发作多于每小时1次4：痉挛发作多于每小时10次,脑卒中后的评价痉挛的评定,（三）踝阵挛法（Zierski）踝阵挛法（Zierski）是通过诱发一次踝阵挛后观察踝阵挛持续的时间来评价。踝阵挛法0级：无踝阵挛1级：踝阵挛时间持续1-4秒2级：踝阵挛时间持续5-9秒3级：踝阵挛时间持续10-14秒4极：踝阵挛时间持续超过15秒,脑卒中后的评价认知障碍的评定,认知障碍指的是患者在注意力、记忆能力、思维和言语能力方面的障碍；严重的称为痴呆。临床上常用简明精神状态检查表（MMSE)进行筛选检查。简明精神状态检查表MMSE（上海修订）项目分数（1）今年是哪个年份？10（2）现在是什么季节？10（3）今天是几号？10（4）今天是星期几？10（5）现在是几月份？10（6）你现在在哪一省（市）？10（7）你现在在哪一县（区）？10（8）你现在在哪一乡（镇、街道）？10（9）你现在在哪一层楼上？10（10）这里是什么地方？10,脑卒中后的评价认知障碍的评定,简明精神状态检查表MMSE（上海修订）项目分数（11）复述：皮球10（12）复述：国旗10（13）复述：树木10（14）计算：100-7100（15）辨认：铅笔（或钢笔）10（16）复述：四十四只石狮子10（17）按卡片上的指令做动作（闭眼睛）10（18）用右（或左）手拿纸10（19）将纸对折10（20）手放在大腿上10（21）说一句完整句子10,脑卒中后的评价认知障碍的评定,简明精神状态检查表MMSE（上海修订）项目分数（22）计算：93-710（23）计算：86-710（24）计算：79-710（25）计算：72-710（26）回忆复述内容：皮球10（27）回忆复述内容：国旗10（28）回忆复述内容：树木10（29）辨认：出示手表问是不是刚才看过的物品10（铅笔或钢笔）（30）按样作图10,脑卒中后的评价认知障碍的评定,简明精神状态检查表MMSE（上海修订）（6）(9)项可根据患者实际所处情况提问。以上每项回答或完成正确计1分，错误或不能完成计0分，30分的得分相加即为总分。评定为痴呆的标准依文化程度而不同：文盲人17分。小学程度20分。中学以上60分，为轻度功能障碍，6041分为中度功能障碍，40分为重度功能障碍。Barthel指数评定法日常活动项目独立部分独立需较大帮助完全不能独立进食洗澡修饰（洗脸等）穿衣控制大便（偶尔失控）（失控）控制小便（偶尔失控）（失控）用厕（拭净、冲水等）床椅转移平地行走M（轮椅）上下楼梯,残疾和预后,在脑卒中患者中约有10%无明显残疾，40%有轻度残疾，40%有明显残疾需要辅助，10%有严重残疾需要专人照顾。因此在进行了全面的评价后，对患者的残疾情况和预后应该作出一个估计，使患者及家属在心理上、物质上做好准备是十分必要的。,残疾和预后,残疾和预后,残疾和预后,残疾和预后,脑损伤后功能恢复的生理基础,脑具有可塑性能进行功能重组潜伏通路和突触启用病灶周围组织代偿对侧半球代偿由功能不同的系统代偿,功能训练是利用脑可塑性促进功能重组的最佳方法,a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要,促通疗法的概念,是指根据神经生理与神经发育的规律，应用促进或抑制的方法，改善脑病损者的运动控制能力的一类康复治疗方法。,促通疗法的目的,神经促通疗法的目的有三个：提高肌张力或增加肌肉收缩频度提高活动性。：激发肌体张力性反应增强稳定性。：降低痉挛肌的张力恢复运动性。,促通技术的共同特点,（1）以神经发育学和神经生理学的基本原理和法则为根本出发点。（2）以中枢神经系统为治疗的重点。通过对外周的良性刺激，抑制异常的反射和运动模式；促进引出正常的反射和运动模式。（3）强调多种感觉刺激，认为重复，强化的训练对动作的掌握、控制、协调都十分重要。（4）主张一切从ADL出发，在ADL活动中掌握并加强运动能力。（5）强调必须在早期就必须有各相关专业的综合治疗。强调患者，家属，护士，治疗师，医师组成的Team的统一行动。,常见的促通技术,常见的促通技术有：Bobath技术。Brunnstrom技术。PNF技术(本体感觉促进）。Rood技术。,BOBATH技术神经发育治疗技术,这一技术是由BertaBobath和KarelBobath夫妇于40年代创立。最初由脑瘫儿童的治疗发展而来，目前已被认为是本世纪中治疗中枢神经系统损伤引起的运动障碍的主流技术。,BOBATH技术神经发育治疗技术,Bobath技术的基本特点有以下几点：【1】控制关键点。包括中央关键点、近端关键点、远端关键点的控制技术。【2】反射抑制技术（RIP）。【3】调正反应应用技术。【4】平衡反应应用技术。【5】感觉刺激技术。,BRUNNSTROM技术运动治疗技术,Brunnstrom技术是在70年代由瑞典物理治疗师SigneBrunnstrom在偏瘫的运动疗法一书中正式发表的。其核心理论为：在脑损伤后，中枢神经系统失去了对正常运动的控制能力，重新出现了在发育初期才具有的运动模式和一些原始反射及病理反射。因此在脑损伤的恢复过程中可以利用这些现存的运动模式，逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。她还提出了著名的偏瘫运动功能恢复的抛物线模式和偏瘫运动功能恢复6级分期法。及各期的运动治疗方案。成为和Bobath技术并列的两大技术主流。,BRUNNSTROM技术运动治疗技术,Brunnstrom基本技术：紧张性反射（1）对称性颈反射狐狸吃葡萄。（2）非对称性颈反射弯弓射月。联合反应共同运动其他,ROOD技术多种感觉刺激技术,Rood技术是由MargaretRood创立。其主要特点是，强调选用有控制的感觉刺激，按照个体的发育顺序，通过某些动作或刺激引出有目的的反应。她认为适当的感觉刺激可以保持正常的肌张力，并能诱发所需的反应。而感觉控制则建立在神经发育的基础上。一个动作的完成必须有目的，而这一动作的掌握必须依靠反复的感觉运动反应刺激。,ROOD技术多种感觉刺激技术,基本技术特点有以下几个方面：【1】利用感觉刺激诱发肌肉反应。包括触觉刺激、温度刺激、牵拉肌肉、扣击和挤压、特殊感觉刺激。【2】利用感觉刺激抑制肌肉反应。【3】应用个体发育规律促进运动的控制能力。,PNF技术神经肌肉本体促进技术,PNF技术是在40年代由HermanKabat创立，以后由物理治疗师Knott和Voss发展完善而来。该技术以正常的运动模式和运动发展为基础，强调整体运动，认为整体运动以肢体和躯体的螺旋形和对角线运动为基本的运动形式。强调必须综合应用手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式。,PNF技术神经肌肉本体促进技术,PNF技术基本技术特点为：【1】单侧对角线模式。【2】双侧对角线模式。【3】上、下肢结合模式。【4】收缩放松主动活动训练。【5】节律稳定训练。【6】缓慢逆转训练。【7】缓慢逆转保持训练。,PNF技术神经肌肉本体促进技术,急性期的康复与护理,特点:生命监护与功能监护。预防二次残疾。重新建立对肢体的认识。加强情感交流。为进一步功能恢复创造条件。,急性期的康复针对制动的康复措施,被动1：改变体位。2：被动关节活动。3：压力和刺激。主动1：刺激响应。2：主动动作。,健侧和患侧卧位仰卧位和房间安排,急性期的康复体位的选择和摆放-卧位,体位的选择和摆放-坐位,急性期的康复建立对肢体的认识,健侧在视觉下的运动。健侧在命令下运动。健侧对患侧的触摸。健侧带动患侧的运动。,对患侧肌体的促醒可用的手段包括：（1）：多接触患手，给患手以触摸、轻啪打等；但必须避免在患侧注射。（2）：让患者用患手触摸脸部等身体各个部位。（3）：让患者用健手带动患手进行运动，如上举，侧移等。（4）：经常给患手各种不同的温度刺激。,急性期的康复建立对肢体的认识,急性期的康复建立对肢体的认识,3：对患侧肩关节的保护手段包括：（1）：正确的摆放肢势。（2）：避免对肩关节的牵拉。（3）：按摩肩关节。（4）：保护下的肩关节被动活动,急性期的康复建立对肢体的认识,在对患手的接触中要注意避免接触到患手的敏感区，以免诱发手的屈曲痉挛。,偏瘫各期的运动训练软瘫期,【概念】软瘫期指发病数周之内，意识已清醒或轻度障碍，生命体症平稳，而患肢的肌力、肌张力都十分低下的时期。【软瘫期出现的基本运动模式】1:联合反应。2:共同运动。3:姿势反射,偏瘫各期的运动训练软瘫期,【原则和目标】原则：利用躯干肌的活动，通过联合反应、共同运动、姿势反射等手段，促进肩胛带和骨盆带的功能部分恢复。目标：（1）独立完成各种床上的早期训练。（2）独立完成仰卧到床边坐位的转换。（3）完成坐位1级平衡。,偏瘫各期的运动训练软瘫期,【内容】1：站立床上站立训练。2：从仰卧位侧卧位。3：坐位和站立的准备训练。1伸髋练习。2下肢控制能力的训练。3为负重作准备的下肢伸展练习。4仰卧位控制下肢的内收和外展。5仰卧位的翻身起坐练习。4：肩关节的控制能力训练。5：肩胛带的活动训练。6：坐位的躯干平衡。,偏瘫各期的运动训练软瘫期,翻身练习在软瘫期进行翻身训练必须注意：（1）：要顺着患者用力的方向诱导。（2）：要保护好肩关节。（3）：在单人床上进行翻身时要在侧方作好保护。,偏瘫各期的运动训练软瘫期,坐位和站立的准备训练-伸髋练习在软瘫期就可以鼓励患者进行桥式运动，甚至更早期都可以练习。在患者控制比较好以后，可以由全桥运动转变为单桥运动。,偏瘫各期的运动训练软瘫期,坐位和站立的准备训练-为负重作准备的下肢伸展练习,偏瘫各期的运动训练软瘫期,仰卧位控制下肢的内收和外展,偏瘫各期的运动训练软瘫期,肩关节的控制能力和肩胛带的活动训练。,偏瘫各期的运动训练软瘫期,坐位平衡分三级：1：独立坐位。2：重心移动。3：抗外力。在软瘫期只要能达到1级就可以了。,偏瘫各期的运动训练痉挛期,【概念】是指在自然恢复期已过，肢体痉挛出现的时期。一般约持续36个月。【原则和目标】原则：抑制痉挛，促进分离、自主运动的产生。目标：（1）完成坐位3级平衡。（2）建立站立的平衡。（3）完成坐站位的转换。（4）初步建立较正确的步态。,偏瘫各期的运动训练痉挛期,【内容】1：坐位能力的训练。2：坐站位的转换训练。3：站位平衡的训练。4：初期步态的训练。1行走基础的训练。2站立相的训练。3摆动相的训练。5：俯卧、爬行位训练。6：膝立位的训练。7：上肢控制能力的训练。1上肢的放置和刺激。2肘关节的分离和控制。3腕、指的伸展训练。,偏瘫各期的运动训练痉挛期,坐站位的转换训练,偏瘫各期的运动训练痉挛期,站位平衡的训练,偏瘫各期的运动训练痉挛期,膝立位的训练,偏瘫各期的运动训练痉挛期,膝立位的训练,偏瘫各期的运动训练痉挛期,上肢控制能力的训练上肢痉挛的抑制,偏瘫各期的运动训练痉挛期,上肢控制能力的训练上肢控制的诱导,偏瘫各期的运动训练痉挛期,上肢控制能力的训练上肢控制的诱导,偏瘫各期的运动训练痉挛期,强化手伸展的练习,偏瘫各期的运动训练相对恢复期,【概念】是指患者逐渐修正错误的运动模式，出现选择性分离运动以及改善活动能力和速度活动能力的阶段。【原则和目标】原则：完全抑制异常的运动模式，建立正确的运动感觉和运动模式。目标：（1）改善步态。（2）建立肘、腕、手指、膝、踝、趾的分离运动。（3）形成正确的ADL动作。（4）认知，语言能力的提高。,偏瘫各期的运动训练相对恢复期,【内容】1：改善步态的训练1重心移动，患肢承重。2髋，膝关节控制。3迈步训练。2：手功能的训练1上肢整体的训练。2上肢精确性的训练。3上肢协调能力的训练。4患健交替能力的训练。3：ADL能力的训练1穿衣、裤、进食等肢体整体活动训练。2上下楼、上厕所等移动能力的训练。3扣衣扣，系鞋带等精细动作训练。4整体动作能力训练。,偏瘫各期的运动训练相对恢复期,手功能是这一时期训练的主要项目，要求能达到手的握和放顺利地转换。可以设计多种作业治疗进行练习。,偏瘫各期的运动训练相对恢复期,偏瘫各期的运动训练相对恢复期,偏瘫各期的运动训练后遗症期,【概念】是指经过正规系统的康复训练治疗后，患者的运动功能不再有明显的提高，整体功能稳定于某一水平的时期。【目标】尽可能地提高ADL能力，努力达到生活自理。【内容】1：轮椅使用。2：手杖、步行器的使用。3：支助具的使用。4：功能电刺激。5：药物的应用。6：手术矫形。7：家庭改造。8：长期卧床者的护理。,常用的轮椅、支具、辅助具,偏瘫各期的运动训练后遗症期,偏瘫各期的运动训练后遗症期,偏瘫各期的运动训练后遗症期,偏瘫各期的运动训练后遗症期,偏瘫各期的运动训练后遗症期,维持正确的坐姿有助于减少患者的疼痛和痉挛，减少各种并发症的发生。,必须注意的几个问题,过用综合征,这个概念是Lovett于1915年首先提出的，即为过度劳累（o）及过度使用（o）年以来，又曾先后有报告提出过用性损伤对不完性脊髓损伤、末梢神经损伤、ALS及肌病的有害影响。在正常动物实验中证实：过度运动及不适宜的运动均可损伤肌肉。同样，在脑血管病的治疗过程中也存在这种可能。“过用”是“废用”的反面，废用综合征常发生于急性期，而过用综合征常发生于急性期后。脑血管病患者及其家属，甚至医务人员为了“急于求成”，使运动训练量、次数及强度超过了患者实际能承受的负荷，这样会产生全身性疲劳及局部肌肉、关节损伤。,过用综合征,为了避免产生过用综合征，必须掌握患者的全身状况、遵循少量多次的训练原则，合理安排每日训练量。所谓少量多次训练即每日至少PT、训练各次，总计次，每次不超过分钟，两次之间应有充分的休息时间，训练量应逐步增加，并给予患者和家属以正确指导。既要做到附合当前国际上倡导的对强化训练总量的标准，又切忌过度，产生过度负荷的危险。,误用综合征,误用综合征这是Hireschberg首先提出的，即在康复治疗中方法错误，引起医原性的继发损害。我国因现代康复技术尚未普及，由于康复方法的错误而导致误用综合征严重存在，因此有必要引起足够的重视，尽可能避免其产生。,误用综合征,（）不适当的关节被动活动训练导致关节损伤超关节活动范围的运动关节被动活动是脑血管病早期康复措施之一，其原则是：必须在各关节正常活动范围内进行，也就是说不能超越本身关节正常活动范围，一旦超越就会引起韧带断裂，关节腔内出血，不仅引起疼痛，如反复进行则可发展为慢性炎症，直至关节囊肥厚、短缩，甚至关节挛缩，难以治疗。脑血管病患者常见的肩手综合征、肩关节周围炎就是过用综合性的常见病例。,误用综合征,过多的关节被动运动在作关节被动活动时必须注意角度及频度，一般各关节每一单元活动次，每日重复个单元活动量即可达到康复目的。为防止关节挛缩的产生，切忌几十次、上百次粗暴地关节被动活动。,误用综合征,（）错误的康复方法促进脑血管病原有的异常模式运动：如脑血管病患者患肢的运动模式尚处于共同运动阶段，上肢呈共同屈曲运动模式、下肢呈伸展共同运动模式时，此时如做上肢屈曲牵拉及下肢直腿抬高的训练均会增强这异常运动模式，抑制分离运动及正常运动模式的出现。,误用综合征,肌张力增高时不适当的刺激加重了肌张力增高。脑血管病时患肢肌张力增高是脑血管病恢复过程中的一个阶段，但过度增高是有害的，会阻碍向下一阶段，即分离运动阶段发展。此时，任何可促使肌张力增强的刺激都不应该发生。经验证明：在这一阶段的针刺刺激，电刺激及按摩如不按照促进正常运动及反射、抑制异常运动及反射原则，那么均会增强肌张力，阻碍进一步恢复。这一点必须给于高度重视。因为在我国脑血管病患者中几乎都接受针灸治疗。如不顺循上述原则不仅无益反而有害。,误用综合征,过早步行训练导致膝反张及棒状划圈步态。一旦脑血管病患下肢瘫痪不能行走时，如要做行走训练必须具备独立坐、独立站、重心在患侧下肢站立以及具有分离运动出现的条件。也就是说应按坐起站立行走这一顺序进行训练。在我国不少脑血管病患者及家属欲速行走，常常在患者尚不具备自己独立站立分钟以上能力时，即由家属扶着或两个人左右夹着练“步行”。这不仅达不到行走的目的，反而产生膝反张及加重划圈步态。,误用综合征,用肌力训练代替运动控制。中枢神经运动瘫痪是一组肌肉以及