医院质量管理体系的健全和等级医院管理迎评准备

南京市第一医院南京医科大学附属南京医院,殷晓红,医院质量管理体系的健全和等级医院管理迎评准备,纲 要,一、三级综合医院评审标准对医院管理要求二、医院质量管理体系框架 1、体系要素 2、体系运行模式 3、院科两级管理、三级质量控制运行模式 4、程序文件三、医院质量管理体系运行 1、常用管理工具 2、“PDCA”循环工具的应用四、医院管理资料整理 1、职能、保障部门管理资料整理 2、临床、医技科室管理资料整理,患者安全,医疗质量安全管理和持续改进,坚持医院公益性,医院服务,护理质量安全管理和持续改进,三级综合医院评审标准,医院管理,一、三级综合医院评审标准对医院管理要求,六,章,第,6151制定完整的医院规章制度、岗位职责和诊疗规范,四,章,第,4111有健全的质量管理体系,医院管理,医院服务,患者安全,护理质量安全管理和持续改进,患 者满 意,医疗质量安全管理和持续改进,坚持医院公益性,我们有管理体系吗？,1、标 准 要 求,2、医院自身发展要求,建立健全医院质量管理体系,当前医院常用的质量管理体系标准：,（行业通用的、结构完美、强调过程）（医学专业的、注重理念、强调患者安全）统一工具：循环医院质量管理体系（个性化的、更具操作性）,管理制度、规章、规范,资源管理,各类活动,检查分析改进,二、 医院质量管理体系框架（ISO9000）,（1）体系要素：,顾客,要求,管理制度、职责、规范,资源管理,各类活动,检查、分析和改进,输入,结果,顾客,满意,持续改进,增值活动,信息流,输出,（2）体系运行模式：,顾客,要求,管理制度、职责、规范,院级资源管理科级资源管理,院级质量管理活动科级医疗服务活动,院级质控科级质控班组人员质控,输入,结果,顾客,满意,持续改进,增值活动,信息流,输出,（3）院科两级管理、三级质量控制运行模式：,操作程序（作业指导书、SOP文件）,程 序文 件,制度如何制定,资源如何管理,活动如何开展,怎样检查分析和改进,（4）程序文件各类活动准则：,用文件形式规定行动顺序依法行事、行动统一、配合默契减少随意性减少不确定性减少交叉、重复减少等待、浪费避免脱节掉链提高工作效率降低医院成本提升医院整体水平,举例1：南京市第一医院质量管理体系文件：,院科,三、质量管理体系运行,1、常用管理工具： PDCA循环 QCC（品管圈） HVA（脆弱性分析） RCA（根本原因分析） 是全面质量管理所遵循的科学管理程序（思路）。 它反映了质量管理活动的基本规律。 是质量管理体系运行的基本方式。 是质量管理体系持续改进的工具。,2、“PDCA”循环工具的应用：,P（Plan）计划、策划、设计D（Do）做、执行C（Check）检查、考核A（Action）处置,A PC D,大循环套小循环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环,循环前进，螺旋式（阶梯式）上升,四、医院管理资料整理,1、总体思路2、职能、保障科室管理资料整理3、临床、医技科室管理资料整理,（一）总体思路,P、建章立制（策划、方案、措施）D、培训、指导、贯彻C、检查A、分析改进,院级管理,P、建章立制（方案、措施、流程）D、实施过程（培训、指导、布置）C、检查（科、组）A、分析、改进,科级管理,按PDCA顺序整理资料,PDCA在标准评审中的应用,（二）职能、保障部门管理资料整理,大概念：针对标准条款准备相应资料：,1、先建章立制、规范流程，完善程序， 归建文档；2、职能部门理解标准，分解到科室；3、职能部门规范文档样板，指导科室 归建文档资料。,制度培训、深入指导、贯彻到科。,1、发现问题及时分析、制定改进措施2、督促整改，到科到人、改进到位3、固化有效措施,组织检查（全面检查、专项检查）。,A PC D,1、完善修订程序、健全规章制度、确保全院知晓达到“C”,修订完善医院管理规章制度,明确职能部门的岗位职责（岗位说明书）,制定各项工作流程（程序文件）,用培训的方法发布文件,分析、改进（补课、补考）,制定培训计划（常规计划、临时计划）,组织培训(时间、地点、签到、照片等）,培训内容（老师介绍、课件）,效果评估（试卷、成绩统计）,2、完善职能部门培训台帐,3、健全监管资料、科室留有痕迹达到“B”,组织检查（分两步）,分析、整改,监管资料完整,“B”条款要求职能部门有大量的监管文档资料,检查时在科室留有痕迹,对检查发现的问题要分析，制定措施、跟踪结果,科室管理记录册,不合格纠正预防措施表,A PC D,4、注重处置资料，固化有效措施，保持良性循环达到“A”,8、持续保持7、总结经验并进行标准化,4、措施计划,3、原因分析,2、找原因,1、分析现状找问题,5、对策实施落实责任人，实施方法步骤,6、检查效果,医疗技术、高风险操作文件（目录）,完善诊疗指南和操作规范,对照标准和条款要求，梳理全院应知应会内容,对照标准要求规范替代治疗方案,对照标准要求印制医院急救手册,规范申请单、知情同意书等医疗表单,一类医疗技术 二类医疗技术 三类医疗技术 高风险操作技术,（1）完善医疗管理6项基本资料,5、抓住基础、突出重点,（2）关注5个重点,科室制度汇编科室主要的活动记录本 共同科室质量与安全管理记录本（科室管理记录册）科室应知应会临床手术科室19个记录本临床非手术科室17个记录本 不同各医技科室相关记录本,（三）临床、医技科室管理资料的整理,科室业务管理制度 科室行政管理制度,科室管理制度汇编,医院相关管理制度，,行业相关法律法规,专业相关管理制度、诊疗规范,制定科室业务管理制度的依据,科室基本业务管理制度和台帐,如：核心制度 ,科室质量与安全管理记录本（科室管理记录册）,重要性,和科室其他记录本的关系,1、是必查的台帐2、是体现科室管理的台帐3、是体现科室综合水平和实力 的台帐4、是体现院、科两级管理衔接 的台账5、是体现院、科、组人三级 质控的台帐6、是体现核心理念PDCA循环 的台帐,1、体现对其他台帐的检查和监督2、体现对科室每月的质量与安全 管理情况3、体现对科室主要指标的控制与 改进情况4、体现科室整体计划工作完成情 况5、体现对各小组人员质量自查 与改进的情况,举例：呼吸科管理资料和台帐,举例：神经内科管理台帐,科室记录本应当注意的问题,1、有的内容尽量手写，增 加材料可信度2、确需打印，禁止科室间 粘贴，科室内容重复粘贴3、参加人员手写签名,4、体现成效应当有曲线变 化图5、科室有自查自纠材料,6、