四肢骨折经典

四肢骨折,湘雅二医院黄添隆,中南大学湘雅二医院 骨科,骨折的临床表现,临床表现（一）全身表现： 休克（shock）：主要原因是出血，多见于骨盆骨折、股骨骨折、多发性骨折、开放性骨折、软组织严重损伤、并发重要内脏损伤。出血量大多可达2000ml以上。 发热(fever)：出血量较大的骨折、骨盆骨折、股骨骨折。血肿吸收时可出现低热，一般不超过38 C。开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,（二）局部表现 骨折的一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍，压痛、瘀斑骨折的特有体征：畸形：短缩、成角或旋转畸形异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。骨擦音或骨擦感：骨折后两骨折端相互摩擦时可产生骨擦音或骨擦感。注意：有则有骨折，无并不能完全排除骨折嵌插、裂隙骨折可能无特有体征 骨折端软组织嵌入无骨擦感异常活动及骨擦音不能有意体验,中南大学湘雅二医院 骨科,畸 形,中南大学湘雅二医院 骨科,骨折的急救,目的：用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。1、抢救休克：休克体位、保温、输液、输血、 保持呼吸道通畅。2、包扎伤口：加压包扎止血、止血带止血（记录所用压力 和时间）。3、妥善固定：4、迅速转运：,中南大学湘雅二医院 骨科,骨折急救固定的目的：1、避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织2、减少骨折端的活动，减轻病人疼痛3、便于运送,中南大学湘雅二医院 骨科,骨折的治疗原则,三大原则：复位、固定、康复治疗。一、骨折的复位（reduction）：（一）复位标准： 解剖复位（anatomic reduction）功能复位（functional reduction）:骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；缩短移位在成人下肢骨折不超1cm，儿童若无骨骺损伤下肢缩短在2cm以内；下肢与关节活动方向一致的轻微向前或向后成角，向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，必须完全矫正；长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。,中南大学湘雅二医院 骨科,2、切开复位（open reduction）（1）切开复位指征：骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。关节内骨折手法复位后对位不良，将影响关节功能者。手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者。骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经损伤的同时，宜同时行骨折切开复位。多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。,中南大学湘雅二医院 骨科,骨折的并发症,（一）早期并发症 1、休克 2、感染,中南大学湘雅二医院 骨科,3、重要内脏器官损伤：肝脾破裂：由严重的下胸壁损伤所致。肺损伤：由肋骨骨折所致，出现气胸、血胸或血气胸。膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致，出现尿外渗、血尿、排尿困难。直肠损伤：由骶骨骨折所致，出现下腹部疼痛和肛门出血。,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,4、重要血管损伤：多见于股骨髁上骨折、胫骨上端骨折、伸直型肱骨髁上骨折。5、神经损伤： 脊髓损伤：为脊柱骨折脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折、腓骨颈骨折。,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,6、脂肪栓塞综合征： 发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。多见于股骨、胫骨闭合性骨折或多发骨折。 临床上出现呼吸功能不全，发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。,中南大学湘雅二医院 骨科,7、骨筋室综合征（Osteofacial compartment symdrome）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。 濒临缺血性肌挛缩：缺血早期及时治疗可不影响肢体功能。缺血性肌挛缩：大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能。坏疽：大量肌肉坏死，常需截肢。有时可致休克、心律不齐和急性肾功能衰竭。,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,1、坠积性肺炎（hypostatic pneumonia）2、褥疮（bedsore）3、下肢静脉血栓形成（deep vanous thrombosis）4、骨化性肌炎（myositis ossificans）又称损伤性骨化5、创伤性关节炎（traumatic arthritis）6、关节僵硬（anchylosis）7、急性骨萎缩（acute bone atrophy）8、缺血性骨坏死（ischemic bone necrosis）9、缺血性肌挛缩（ischemic muscle contracutre）10、骨发育障碍（malformation of the bone）,晚期并发症,中南大学湘雅二医院 骨科,肱骨干骨折Fractures of Humeral Shaft,中南大学湘雅二医院 骨科,解剖要点： 1肱骨外科颈下1.0cm-肱骨髁上2.0cm。 2肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有桡 神经沟。,中南大学湘雅二医院 骨科,肱骨干,肱骨髁上,外科颈,指肱骨外科颈以下至内外髁上cm处之骨折,常见于成年人,中南大学湘雅二医院 骨科,桡神经绕肱骨中段行走,肱骨干骨折,应用解剖,中南大学湘雅二医院 骨科,桡神经损伤示意图,桡神经,骨折端压迫N,中南大学湘雅二医院 骨科,桡神经损伤体征,腕下垂,伸拇受限,伸指受限,肱骨干骨折,并发症,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,对于合并有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。,合并桡神经损伤的处理,中南大学湘雅二医院 骨科,肱骨髁上骨折fracture of humeral supracondylar,中南大学湘雅二医院 骨科,肱骨髁上,肱骨髁上骨折,骨密质与骨松质交界处是应力弱点,形态上：由园柱形转变成三棱扁平形,解剖要点,中南大学湘雅二医院 骨科,松质骨,皮质骨,力学上的薄弱点,肱骨髁上骨折,中南大学湘雅二医院 骨科,肱动、静脉，正中神经（上臂下内）肘前，肱二头肌腱膜下。 桡神经与肱骨外髁接近。尺神经经肱骨内上髁后方经过。,中南大学湘雅二医院 骨科,肱骨髁上骨折临床及鉴别,儿童外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。 和肘关节脱位鉴别:,中南大学湘雅二医院 骨科,肱骨髁上骨折,前臂骨筋膜室综合征 5P征 Painlessness无痛Puleslessness脉搏消失Pallor皮肤苍白Paresthesia感觉异常Paralysis肌肉麻痹,中南大学湘雅二医院 骨科,桡骨下端骨折Fracture of the Distal Radius,中南大学湘雅二医院 骨科,解剖要点： 1桡骨下端3.0cm范围。 2桡骨下端与尺骨小头构形下桡尺关节。 3桡骨下端关节面掌侧倾斜10-15（掌倾角），尺侧倾斜20-25（尺倾角）,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,病因与分类： 间接暴力多 伸直型Colles骨折：跌倒，前臂旋前、腕背伸，掌着地所致。 屈曲型Smith骨折：少见，跌倒，手背着地所致，远折段向掌侧、桡侧移位。,中南大学湘雅二医院 骨科,诊断： 1外伤史 2腕部明显肿胀，畸形（呈银叉型），压痛，功能障碍。 3X片：确诊，骨折典型。,中南大学湘雅二医院 骨科,伸直型（Colles骨折）最常见骨折,背侧缘（反Barton骨折）,掌侧缘（Barton骨折）,屈曲型（Smith骨折）,桡骨远端骨折,骨折分型,粉碎型桡骨远端骨折,中南大学湘雅二医院 骨科,桡骨远端骨折,X线照片,骨折线,骨折远端向背侧移位,伸直型（Colles骨折）,中南大学湘雅二医院 骨科,骨折远端向背侧移位,“银叉样” 畸形,特殊体征,中南大学湘雅二医院 骨科,“枪刺刀”畸形,中南大学湘雅二医院 骨科,桡骨远端骨折,X线照片,中南大学湘雅二医院 骨科,桡骨远端骨折,X线照片,中南大学湘雅二医院 骨科,治 疗,（一）手法复位外固定（1）超腕关节小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定（1）手术指征 1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏 2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位,中南大学湘雅二医院 骨科,中南大学湘雅二医院 骨科,股骨近端骨折,中南大学湘雅二医院 骨科,Anatomy,The neck shaft angle:股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角，正常范围为110140，平均127。髋内翻： 110;髋外翻： 140.,中南大学湘雅二医院 骨科,前倾角股骨头颈长轴与身体冠状面的夹角，正常值为107,Anatomy,中南大学湘雅二医院 骨科,股骨距：位于股骨近端颈干交界部松质骨内，为起于小转子下方股骨干后外侧骨皮质，与股骨颈后外侧骨皮质连续的骨密质纵行骨板。负重结构！,Anatomy,中南大学湘雅二医院 骨科,1：股骨头圆韧带动脉 2：旋股内外侧动脉的分支：支持带血管 3：股骨干滋养动脉升支,股骨头血供,中南大学湘雅二医院 骨科,股骨颈骨折,股骨头与大转子与小转子连线之间部位的骨折。,中南大学湘雅二医院 骨科,According to the site of fracture line,Subcapital,Trans-cervical,Basal,中南大学湘雅二医院 骨科,Pauwels 角小于 30 ：内收型骨折，稳定型骨折Pauwels 角大于 50：外展型骨折，不稳定型骨折,According to Pauwels angle,中南大学湘雅二医院 骨科,Garden type I,Incomplete fracture,中南大学湘雅二医院 骨科,Complete fracture without displacement,Garden type II,中南大学湘雅二医院 骨科,Complete fracture with partial displacement,Garden type III,中南大学湘雅二医院 骨科,Complete fracture with complete displacement,Garden type IV,中南大学湘雅二医院 骨科,Functional Classification,稳定型骨折 不完全骨折(Garden I)无移位 (Garden II)不稳定型骨折移位型(Garden III and IV)股骨头移位程度越大股骨头血运破坏越厉害骨折并发症发生率越高,中南大学湘雅二医院 骨科,Complications: 骨折不愈合 股骨头缺血坏死,FRACTURE OF FEMORAL NECK,中南大学湘雅二医院 骨科,骨折不愈合发生率：20-30%，多发生于移位骨折。,Complications,中南大学湘雅二医院 骨科,股骨头缺血坏死发生率10-35%，随着骨折移位程度增加而加重。,Complications,中南大学湘雅二医院 骨科,Conservative treatmentIndications:无明显移位的骨折外展型或嵌插型骨折手术禁忌Methods:下肢皮牵引丁字鞋长期卧床并发症的防治,FRACTURE OF FEMORAL NECK,中南大学湘雅二医院 骨科,FRACTURE OF FEMORAL NECK,Surgical treatmentIndications:移位或不稳定老年患者，无手术禁忌陈旧性骨折不愈合Methods:空心螺钉内固定DHS或解剖钢板半髋关节或全髋关节置换,中南大学湘雅二医院 骨科,FRACTURE OF FEMORAL NECK,Surgical treatment,中南大学湘雅二医院 骨科,FRACTURE OF FEMORAL NECK,Surgical treatment,中南大学湘雅二医院 骨科,转子间骨折,股骨颈基底至小转子水平以上的骨折,中南大学湘雅二医院 骨科,INTERTROCHANTERIC FRACTUREClassification,Evans classification,中南大学湘雅二医院 骨科,Conservative treatment 骨牵引 长期卧床并发症的防治,中南大学湘雅二医院 骨科,Surgical treatment DHS, DCS 解剖钢板 PFN 关节置换,中南大学湘雅二医院 骨科,Surgical treatment,DHS,DCS,解剖钢板,中南大学湘雅二医院 骨科,Surgical treatment,PFN,关节置换,中南大学湘雅二医院 骨科,股骨干骨折,直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折,间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折,儿童受伤：青枝骨折,中南大学湘雅二医院 骨科,骨折移位机理,中南大学湘雅二医院 骨科,临床表现与诊断,合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片注意合并伤：脂肪栓塞、神经、血管损伤,中南大学湘雅二医院 骨科,治疗,全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法 牵引,中南大学湘雅二医院 骨科,悬吊牵引法,用于4-5岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超过10重叠不超过2厘米，功能一般不受影响,中南大学湘雅二医院 骨科,动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）,适用于5岁至12岁儿童,中南大学湘雅二医院 骨科,平衡牵引法,用于青少年及成人股骨干骨折,中南大学湘雅二医院 骨科,髓内针固定,开放复位 闭合复位,中南大学湘雅二医院 骨科,术前,术中,术后,中南大学湘雅二医院 骨科,钢板