急性胰腺炎课件.ppt

急性胰腺炎的诊治,社区服务部严鹏,学习要点,急性胰腺炎的常见病因、发病机制、临床表现、诊断和重症病人的治疗方法。,概述：,急性胰腺炎是多种病因引起的胰酶在胰腺内被激活后引起自身组织消化的急性化学性炎症，表现为胰腺水肿、出血甚至坏死。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血、尿淀粉酶升高等为特点。轻者以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好临床常见。少数重者胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎、休克和多器官功能衰竭等并发症，病死率高。,病因以胆系疾病、酗酒和暴饮暴食为最常见。（1、胆道疾病约70%80%的人胰管与胆总管在vater壶腹汇合后，共同开口于十二指肠。胆道的结石、炎症或蛔虫等均可引起胰腺炎，以胆石症最为常见。引起胰腺炎的机制可归纳为：1、梗阻：vater壶腹部狭窄和（或）Oddis括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力（正常胰管内压力超过胆管内压力），胆汁将通过“共同通道”逆流入胰管，激活胰酶而发病。2、oddis括约肌松弛：导致富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管激活胰酶。3、胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,病因,（2、酗酒和暴饮暴食（3、胰管梗阻,由于酒精刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、oddis括约肌痉挛，加之暴饮暴食引起胆汁、胰液大量分泌，排出受阻，胰管内压骤增，使胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液和消化酶渗入间质引起急性胰腺炎。,胰管结石、蛔虫、蛋白栓或胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压明显增高，诱发本病、,（4、手术和创伤（5、感染,腹腔手术或腹部钝挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与影响胰腺的正常血液供应引起急性胰腺炎。内镜下逆行胰胆管造影可诱发急性胰腺炎。（6、其他,腹腔、盆腔脏器的炎症，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起急性胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰腺急性发病。,发病机制,正常胰腺分泌的消化酶有两种形式，小部分是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶等，大部分是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、磷脂酶原、弹力蛋白酶原，酶原颗粒与细胞质隔离存在，并且胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量的有活性或提前激活的酶，避免胰腺的自身消化。正常情况下，当胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各种胰酶原被激活为有生物活性的酶，对食物进行消化。急性胰腺炎时，胆汁或十二指肠液反流入胰管，胰蛋白酶原被激活后发生连锁反应，激活其他酶原造成胰腺实质及邻近组织的病变，胰腺细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。上述消化酶和胰腺炎症、坏死的产物又可通过血液、淋巴输送到全身，引起多脏器功能损害。,致病因子胰腺腺泡细胞损伤激活或释放胰蛋白酶原胆汁肠激酶胰蛋白酶（起始酶）激肽释放酶原弹性蛋白酶原磷酯酶Ac反应蛋白在胰腺坏死时明显增高；常见血糖升高，持久的血糖高于10mmolL反应胰腺坏死，预后不良；少数患者有高胆红素血症；腹部平片可排除因内脏穿孔等所致急腹症。可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。腹部B超及CT显像B超可见胰腺肿大判断有无脓肿、假性囊肿及胆系结石或感染。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。超声内镜（EUS)可以分辨胰腺的细微病变。对急性胆源性胰腺炎的诊断优于B超和CT。,CT、增强CT意义：诊断，鉴别诊断和评估病情程度，有重要价值。CT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围早期识别及预后判断有实用价值,急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。,急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊。,B超是直接、非损伤性诊断方法SAP呈低回声或无回声，亦可见强回声假性囊肿无回声，cm，检出率96%胰腺脓肿诊断也有价值,超声诊断,诊断和鉴别诊断,诊断根据典型的临床表现和辅助检查可作出诊断。患者突发的剧烈的上腹部疼痛，恶心、呕吐、低热，上腹部压痛但无腹肌紧张，血、尿淀粉酶显著升高排除其他急腹症，结合影像学检查即可诊断急性水肿型胰腺炎。出血坏死型胰腺炎除具备以上诊断标准外还有高热、皮肤瘀斑、腹膜炎表现手足搐搦及局部和全身严重并发症。鉴别诊断1、胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛多在右上腹，常向右肩背放射，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。2、消化性溃疡急性穿孔:有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失。X线透视见膈下有游离气体，血清淀粉酶轻度升高等可帮助鉴别。3、急性肠梗阻：多表现为脐周或下腹部阵发性绞痛，腹胀、呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气或排便可见肠型，腹部X线可见肠管扩张和液气平面。,4、急性心肌梗死：有冠心病史，可突发上腹部剧痛，并向左肩臂放射，腹部体征无，心电图显示心肌梗死改变，血清心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常。5、其他还应与异位妊娠破裂、肠系膜血管栓塞、脾破裂、肾绞痛等鉴别。,分级标准,Ranson在1974年提出11条预后评分系统对急性胰腺炎的严重程度进行判断，并将3-4项指标阳性作为重症的标准入院时:年龄55WBC16,000/mm3血糖200mg/dl（11.2mmol/L)LDH350IU/LAST250IU/L,入院48小时内:血细胞比容下降10%BUN升高5mg/dl钙4mmol估计失液量6L以上，=3个指标，病重；=5个指标，预后很差,（一）内科治疗,1.监护：2.维持水、电解质平衡，保持血容量、并应早期给与营养支持治疗。3.解痉镇痛。4.减少胰腺外分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌；胰升糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌，以生长抑素类似物奥曲肽疗效较好。生长抑素类似物是目前抢救重症胰腺炎的首选药物。5.抗菌药物：氧氟沙星、环丙沙星或亚胺培南等，联合应用甲硝唑或替硝唑。6.抑制胰酶活性：加贝酯、抑肽酶，用于出血坏死型胰腺炎的早期。7.腹膜透析：用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者。8.处理多器官功能衰竭。,（二）内镜下oddi括约肌切开,胆源性胰腺炎，用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。（三）外科手术治疗适应症1.诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时。2.出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效。3.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时。4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗,（四）、补充血容量，纠正低蛋白血症,起病之处即应补充血浆400600ml，以后每日2000ml左右直至血流动力学稳定，表现为脉搏强和脉率恢复正常。单纯补充晶体液会导致心肺并发症，需一定的胶：晶体比例，每日输注血清（白）蛋白10g晶体液以平衡液为宜，也补林格液、5%葡萄糖溶液及氯化钾，维持正常体液、电解质及渗透压,（五）、营养支持在SAP治疗中的作用,营养支持包括肠外和肠内营养支持。1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率,肠内营养（EN）,一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡1、肠内营养剂的类型自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维2、给予途径（1）经鼻胃管和鼻肠管（2）经胃造瘘和空肠造瘘目前强调尽早肠内营养,（六）、抗生素选择,1、氧氟沙星属广谱，对胰腺感染细菌有较高的杀菌效应2、克林霉素（脂溶性抗生素）对G+，厌氧菌较敏感3、三代头孢菌素4、严重者亚胺培南5、甲硝唑对厌氧菌具有强大杀菌作用，一般配合抗生素联合应用,（七）、改善胰腺的微循环,丹参注射液抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生自由基清除剂如超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、别嘌呤醇等大黄承气汤可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用,（八）抑制炎症细胞因子的释放,生长抑素、奥曲肽抑制TNF-a、IL-6、IL-1、IL-12的释放血液滤过用在第一周，可清除炎性因子、肿瘤因子等,预后及预防,急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症水肿型1周内恢复，不留后遗症坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。,试题,1、病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5，P130次/分，BP127kPa（9052.5mmHg)。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。1.提问：应紧急检查哪些项目？A血清淀粉酶B尿淀粉酶C血淀粉酶肌酐廓清率测定D腹部平片E胃肠造影F腹部B超G血钙H红细胞压积I血常规J心电图,答案：ABCDGI,解题思路：本提问突出特点为“紧急”，要求紧急之含义是在最短时间内以最快速度完成对诊断有帮助的检查项目。“哪些”表明答案不止一个。本问共有10个备选答案，究竟哪些检查项目是急需做的？要解决好这个问题，首先要有一个明确的思路，即诊断考虑什么病，疾病选准了，检查也就有的放矢,根据患者既往有胆石症病史。结合入院前急性发作的上腹部剧烈疼痛、发热、黄疸等特点，诊断应首先考虑胆道疾患，又因为胆管和胰管共同开口的特点，胆道结石时胆石嵌顿阻塞或Oddis括约肌的痉挛，所以，还应想到有合并急性胰腺炎的可能性。显然，检查应围绕着如何确定患者属急性胆道病还是急性胰腺病来选择检查项目。,2.提示：患者仍感剧烈腹痛、恶心。血、尿淀粉酶升高。提问：急诊应尽快作哪些处理？A禁食B胃肠减压C肌注阿托品D肌注吗啡E输血F输液G静滴甲氰咪胍H吸氧,答案：ABCFGH,解题思路：选答之前，必须明确诊断。显然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的诊断。胰腺炎的治疗原则应为抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痉镇痛、纠正水电解质紊乱、防止休克，必要时抗感染。抑制胰腺分泌是治疗急性胰腺炎非常关键的环节，因此应尽快禁食、胃肠减压，减少食物、胃酸对胰腺的刺激。阿托品为迷走神经阻断剂，可以减轻oddis括约肌痉挛引起的疼痛，所以应立即肌注。对于禁食患者，必须给予静脉输液解决营养、热量及水、电解质平衡问题。静滴甲氰咪胍可减少胃酸分泌，从而减少胰液分泌，故必须应用。,3.提示：血淀粉酶300单位，尿淀粉酶750单位（Somogyi法)。腹部透视：结肠少量积气，未见波平，无隔下游离气体。Hb105gL，WBC16.4109.gif/L,N:0.75，L:0.20。B超检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁0.5cm厚度。提问：诊断考虑哪些疾病？A胆囊炎B胆石症C急性胰腺炎D消化