儿童呼吸道过敏的舌下脱敏治疗

,儿童过敏性哮喘,0-14岁全国儿童哮喘患病率,-2-,全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志,2004,22（2）:112-116.全国儿科哮喘协作组等。中华儿科杂志，2013,51（10）：729-735,过敏性疾病的自然进程,大部分哮喘具有过敏性体质,-3-,自然进程的表现形式典型的过敏进程，从湿疹到呼吸道过敏；相反的过敏进程，从哮喘到湿疹；单纯的呼吸道过敏进程，从鼻炎到哮喘，没有任何湿疹过敏自然进程不局限于儿童，能发生在任何年龄段,单纯药物治疗的不足,起效快，能够快速缓解症状维持时间短，停药后易复发非对因治疗，不能改变过敏性疾病的自然进程，缺乏预防作用,-4-,单纯药物治疗,对症药物疗效维持时间一般比较短53%的患者表示连续使用数周或数月后对症药物的疗效逐渐减弱,-5-,变应原特异性免疫治疗(脱敏治疗),-6-,Immunotherapyistheonlytreatmentthatmayaffectthenaturalcourseofallergicdiseases,anditalsomaypreventthedevelopmentofasthmainpatientswithallergicrhinitis,WHO关于变应原疫苗免疫治疗的意见书,脱敏治疗：治疗+预防，双重功效,唯一可能改变过敏性疾病自然进程的治疗措施,-7-,预防疾病复发（长期疗效）,预防疾病加重,预防新的过敏,明显缓解过敏症状,减少甚至停止抗过敏药物的使用,改善患者的生活质量,8,脱敏治疗的有效途径,皮下注射,传统方法SubcutaneousImmunotherapy,SCIT,舌下含服,新型更安全SublingualImmunotherapy,SLIT,SLIT：最安全的脱敏给药方式,舌下特点：每天接触过敏原，天然耐受部位，给药方便；变应原活性蛋白不能直接透过舌下黏膜层细胞，只能通过朗格罕细胞主动捕获进入舌下组织；舌下部位的炎症细胞（如肥大细胞）较少。对过敏原的自然缓释：1-3分钟内粘附于舌下黏膜层细胞；15-30分钟内被朗格罕细胞主动捕获；12-24小时内迁移到附近引流区淋巴结。,-9-,粘膜层,固有层,粘膜下层,淋巴结,肥大细胞,抗原,SLIT不良反应（畅迪临床报道）,无严重的全身性不良反应（含哮喘急性发作）SLIT组的AE发生率高于对照组。绝大部分AE为1级；50%发生在治疗前3个月；均在用药或不需用药的情况下，1周内得到缓解。,-10-,ShaoJ.,CcuiYX，ZhengYF，aoLF，etal.AmJRhinolAllergy,2014,28:131-139.,SLIT不良反应（畅迪临床报道）,SLIT报告的54例AE，只有11例与SLIT有关或可能有关，其中10例为1级，其中7例无需用药自行缓解，9例在1周内缓解；低龄儿童(3-5岁)和高龄儿童（6-13岁）在AE发生率、缓解手段、发生时间、缓解时间、SLIT治疗相关或可能相关AE发生率的组间差异均无统计学意义。,-11-,ShaoJ.,CcuiYX，ZhengYF，aoLF，etal.AmJRhinolAllergy,2014,28:131-139.,SLIT的疗效,高质量的临床荟萃分析已经证明了儿童呼吸道过敏的SLIT的疗效,-12-,儿童鼻炎SLIT的Meta分析,儿童哮喘SLIT的Meta分析,SLIT的长期疗效,SLIT在终止后，其疗效依旧能发挥作用,-13-,SLIT的预防作用,文献报道的有预防疾病加重：预防鼻炎发展成哮喘，预防间歇性哮喘发展成持续性哮喘减少已有过敏，预防新过敏,-14-,NS:没有明显的统计学差异,*P0.05,PersistentAsthma,PolysensitizedPatients,NovembreE,etal.JAllergyClinImmunol2004;114:8517.MarognaM,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2008;101:206211.AcquistapaceF,etal.PediatrAllergyImmunol.2009,20(7):660-664.ShaoJ.,CuiYX,CaoLF,etal.AmJRhinolAllergy,2014,28:131-139.,SLIT：WAO意见书2009&2013,Chapter9:SublingualimmunotherapypatientselectionAgedoesnotseemtobealimitation.MonosensitizedpatientsareidealcandidatesforSLIT,andrecentlysingleallergenSLIThasbeendemon-stratedtobeeffectiveinpolysensitizedpatients.SLITmaybeconsideredasinitialtreatment.Failureofpharmacologicaltreatmentisnotanessentialprerequi-sitefortheuseofSLIT.SLITmaybeproposedasanearlytreatmentinrespira-toryallergytherapeuticstrategy.,-15-,我科数据分析,研究对象2010年1月至2011年1月我中心进行舌下含服粉尘螨滴剂脱敏的122例过敏性哮喘合并鼻炎患儿方法对现有临床数据的回顾性分析分析方向学龄前与学龄期哮喘合并鼻炎患儿的疗效和安全性比较单一变应原制剂对多重过敏患者的脱敏疗效,-16-,我科数据分析,纳入标准以尘螨过敏为主，合并或不合并其它变应原过敏（粉尘螨点刺“+”或以上；血清sIgE水平2级或以上；临床病史显示，患者过敏症状与尘螨具有临床相关性）接受至少2年的舌下脱敏治疗且随访资料完整支气管哮喘伴变应性鼻炎儿童（3-14周岁）哮喘入选者均为非急性发作期的轻、中度患儿患儿用药前肺功能测定（FEV170%预计值或PEF70%个人最佳值）,-17-,研究分析一：年龄因素,背景年龄对舌下脱敏疗效和安全性的影响，尤其是小年龄哮喘合并鼻炎患儿的舌下脱敏数据匮乏方法将纳入患者分为根据年龄将其分为学龄前期组(3-6周岁)；学龄期组(7-14周岁)，比较两组舌下脱敏的疗效和安全性,-18-,研究分析一：年龄因素,基本资料统计分析基本资料基线差异均无统计学意义，P值均0.05(年龄作为分组因素不做比较),-19-,研究分析一：主要结果,哮喘症状改善的比较,-20-,：学龄前期与学龄组相比P0.05；*：与治疗前相比，学龄前期组组内P0.05；#：与治疗前相比，学龄期组组内P0.05,*,#,#,*,*,#,*,#,*,#,*,#,研究分析一：主要结果,抗哮喘用药的比较,-21-,*,#,：学龄前期与学龄组相比P0.05；*：与治疗前相比，学龄前期组组内P0.05；#：与治疗前相比，学龄期组组内P0.05,*,#,*,#,基线不平的原因：联合药物（激素+受体激动剂复合制剂，计3分）在学龄前儿童中使用收到限制经过2年的治疗可以达到相同的疗效,研究分析一：主要结果,鼻炎疗效比较,-22-,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,：学龄前期与学龄组相比P0.05；*：与治疗前相比，学龄前期组组内P0.05；#：与治疗前相比，学龄期组组内P0.05,研究分析一：主要结果,安全性比较,-23-,小结：,舌下含服粉尘螨滴剂对不同年龄的过敏性哮喘伴变应性鼻炎患儿均具有显著的疗效；通过2年的治疗，学龄前期、学龄期患儿能取得相近的疗效；SLIT对小年龄患儿与大龄患儿的疗效和安全性没有差异结论：SLIT可用于过敏患儿的早期干预,-24-,研究分析二：过敏原因素,背景脱敏治疗是唯一可能改变过敏性疾病自然进程的对因疗法，其理想患者是单一过敏患者，但目前过敏性疾病患者多为多重过敏，而且目前国内标准化脱敏产品只有尘螨（粉尘螨、户尘螨）,-25-,研究分析二：过敏原因素,方法将纳入患者分为单一过敏患者组（Df.+Dp.）、多重过敏组1（Df.+Dp.+1）、多重过敏组2（Df.+Dp.+24），全部使用粉尘螨滴剂（畅迪）进行舌下脱敏，比较各组的疗效差异Df.：粉尘螨；Dp.：户尘螨。由于两者的高度同源性，分析中将只对df，或者Df.和Dp.阳性的患者归为单一过敏组,-26-,研究分析二：过敏原因素,基本资料热带无爪螨阳性84例(68.9%)统计分析基线各项均无统计学差异,-27-,研究分析二：主要结果,哮喘症状改善三个组各时间点与基线相比P值均0.05,-28-,研究分析二：主要结果,哮喘用药三个组各时间点与基线相比，P值均0.05,-29-,研究分析二：主要结果,鼻炎症状、抗过敏药物的使用比较,-30-,各组各时间点与基线相比P值均0.05,研究分析二：可能原因分析,旁观者效应（Bystandereffects）,-31-,vonHertzenLC,etal.,2009,64(5):678-701.,变应原特异性免疫治疗激活调节性T细胞后分泌抑制性/调节性细胞因子（TGF-和/或IL-10）这些细胞因子可能会对非特异性的其他过敏原发挥免疫作用,研究分析二：可能原因分析,变应原的交叉反应,-32-,很多变应原之间存在同源性蛋白质成分，它们产生的特异性抗体具有交叉反应性，种族越近，交叉反应性越强,Derf1+Derp1,D