乳腺癌放疗靶区勾画

乳腺癌放疗靶区勾画,保乳术后放疗(LN+),保乳术后放疗(LN),tothoseformastectomy,EBCTCG:2011,Lancet2011,378:1707,根治术后放疗LANCET,2014,21基因评分对于NSABPB-14andB-20LN阴性患者局部区域复发的价值,Prognostic,Predictive,MamounasEPetal.JCO2010;28:1677-1683,2010byAmericanSocietyofClinicalOncology,MamounasEPetal.JClinOncol30,2012(suppl27;abstr1),21基因评分对于NSABPB-28LN阳性患者局部区域复发的价值,18基因评分7,Cellcycleandproliferation:(DDX39,BUB1B,STIL,TPX2,CCNB1),Sustainedproliferation:Oncogenicprocess(BLM,TCF3,PIM1,RCHY1,PTI1),Tumor-promotinginflammationandavoidingimmunedestruction:(CCR1,NFATC2IP),Cell-cellinteractionandEMT:(TRPV6,OBSL1,MMP15),Resistancetoapoptosis(C16ORF7,DTX2(Notch)Alteredmetabolism:(ENSA),18基因评分比34基因进一步改进,5,fromAffymetrixU95toU133Plus2.0arrayP=0.008,34-GenePanelJCO2006;24:4594-4602,18-GeneClassifierEBioMedicine2016;5:74-81,NCCN2017,V2,NCCN2017,V2,放疗原则,个体化放疗计划和实施，基于CT的治疗计划勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。,胸壁放疗：靶区为同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当有指征时的引流部位。应特别考虑使用BOLUS以确保皮肤受到充分的剂量。,区域淋巴结照射：靶区勾画最好利用CT确定。进行区域淋巴结照射时，应认真考虑内乳淋巴结的放疗。内乳淋巴结放疗应使用CT治疗计划以评估心脏和肺的剂量。,RTOG勾画方法,采用造影剂增强CT扫描靶区勾画采用CT/MRI融合技术扫描范围：上至颈部环状软骨，下至乳腺下界5cm，包括全部肺组织；层厚3mm患者仰卧位，双手上举曲肘超过头部，体模或乳腺托架固定,定位扫描要求,靶区勾画总体原则,乳腺CTV：参考CT上的临床乳房范围包括CT上明显的乳腺腺体包含对于解剖边界的共识（见表）包括乳房肿瘤切除术后CTV乳房肿瘤切除术后GTV：包括血肿区及手术银夹,靶区勾画总体原则,胸壁CTV：在CT参考临床胸壁的范围包含对于解剖边界的共识包括术后瘢痕（对于瘢痕超出典型的胸壁边界的少数病例可能不适用）,靶区勾画总体原则,区域淋巴结CTV：淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定包含对于解剖边界的共识腋窝三站淋巴结分界首尾重叠“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结组,全乳腺CTV,胸壁CTV,腋淋巴结第组CTV（黄线所示）,腋淋巴结第组CTV（粉红线）,腋淋巴结第组CTV（兰线）,锁骨上淋巴结CTV,内乳淋巴结CTV(绿线),ESTRO靶区勾画共识,乳腺癌治疗后复发与照射野的关系,A:无放疗；B:局部区域放疗；C:切线放疗,腋淋巴结第I组（CTVn_L1）,上：内段：腋静脉之上5mm，外段：肱骨头之下1cm,腋静脉之外5mm下：第4-5肋水平，需考虑前哨LN活检的部位。前：胸大肌和胸小肌后：上段：胸背血管；下段：背阔肌前缘与肋间肌的虚拟连线内：level2,胸肌间水平和胸壁外：上段：胸大肌和三角肌之间的虚拟连线，下段：胸大肌和背阔肌之间的连线,腋淋巴结第II组(CTVn_L2),上：包括腋动脉的上缘，即腋静脉之上5mm下：胸小肌的下缘、腋窝清扫术的顶端前：胸小肌后：腋静脉之后5mm或肋骨、肋间肌内：胸小肌的内缘外：胸小肌的外缘,腋淋巴结第III组（CTVn_L3）,上：锁骨下动脉的上缘，即锁骨下静脉上5mm下：锁骨下静脉之下5mm、腋窝清扫术的顶端前：胸大肌后：腋静脉之后5mm或肋骨、肋间肌内：锁骨下静脉与颈内静脉交汇处外：胸小肌内缘,锁骨上淋巴结（CTVn_L4）,上：锁骨下动脉的上缘，即锁骨下静脉之上5mm下：包括锁骨下静脉并外扩5mm，与CTVn_IMN的上界相连前：胸锁乳突肌、锁骨的后缘后：胸膜内：颈静脉内缘，不扩边；避开甲状腺和颈总动脉外：包括前斜角肌、CTVn_L3的内界,胸肌间淋巴结CTVn_interpectoralis,上：包括腋动脉的上缘，即腋静脉上5mm；下：第二组LN的下界前：胸大肌；后：胸小肌内：胸小肌的内缘；外：胸小肌的外缘,内乳淋巴结CTVn_IMN,上：CTVn_L4（锁骨上LN区）的下界下：第4肋上缘（个别为第5肋上缘）前：血管区的前界后：胸膜内：内乳静脉之外5mm(上部至第1肋间隙水平包括内乳动脉)外：内乳动脉之外5mm,乳腺（保乳术后）CTV,上：可触及的/可见的乳腺组织的上缘；不超过胸锁关节的下缘下：CT上可见的乳腺最下缘、结合视诊前：皮肤表面下方5mm后：不包括胸大肌及肋骨、肋间肌内：乳腺血管、不超过胸骨边缘外：乳腺外侧皱折，侧胸动脉前方,胸壁CTV,上：参考对侧乳腺，不超过胸锁关节的下缘下：参考对侧乳腺前：皮肤下5mm（PTV扩至皮肤）后：不必包胸大肌、肋骨、肋间肌（T4除外）内：参考对侧乳腺外：参考对侧乳腺，通常在腋中线之前,常规照射野区域,晚期乳腺癌或复发锁骨上LN的转移部位,红：RTOG;黄：Atean2013;紫：Madu2001;深兰和青色：Dijkema2004,JingH,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2015;93:268-76,JingH,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2015;93:268-76,JingH,etal.IntJRadiatOncolB