妊娠相关疾病的宫腔镜手术

首都医科大学附属北京妇产医院段华,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,子宫颈管子宫腔肌壁厚度子宫血供子宫内膜,子宫解剖,宫腔镜：子宫腔手术的微创选择,直接检视子宫腔内的生理病理变化不需开腹、创伤小、恢复快，不影响卵巢内分泌功能，使不能耐受开放手术和不愿切除子宫的出血妇女获得治愈机会；矫治子宫畸形及宫腔粘连，恢复宫腔正常结构，为不孕患者带来福音,宫腔镜诊治规范,异常子宫出血子宫腔内占位病变宫内节育器异常及宫内异物不孕不育宫腔粘连子宫畸形子宫腔影像学检查异常宫腔镜术后相关评估阴道排液及/或幼女阴道异物子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活组织病理检查,对可疑宫腔内病变者，均为宫腔镜检查适应证,宫腔镜检查术适应症,中华妇产科杂志，2012,47（7）,绝对禁忌：无相对禁忌：（1）体温375（2）子宫活跃性大量出血、重度贫血（3）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症（4）近期发生子宫穿孔（5）宫腔过度狭小或颈管狭窄、坚硬难以扩张（6）浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗痨治疗（7）严重内、外科合并症不能耐受手术操作,宫腔镜检查术禁忌证,宫腔镜诊治规范,中华妇产科杂志，2012,47（7）,久治无效的异常子宫出血，无生育要求而有保留子宫愿望子宫内膜息肉影响宫腔形态的子宫肌瘤宫腔粘连子宫畸形宫内异物与妊娠相关的子宫腔病变子宫内膜异常增生幼女阴道异物取出,宫腔镜诊治规范,宫腔镜手术适应症,中华妇产科杂志，2012,47（7）,重度宫腔粘连分离术II型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术直径5cm的I型粘膜下肌瘤切除术多发粘膜下肌瘤切除术先天性生殖道畸形矫治术特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠切除术宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出/切除术子宫内膜切除术剖宫产切口憩室修复术,中华妇产科杂志，2012,47（7）,宫腔镜四级手术种类,宫腔镜诊治规范,1.宫内异物,胚物：过期、不全流产，局灶胎盘植入IUD：嵌顿或部分残留胎骨：嵌入肌层或碎片残留其他：缝线等,胎骨（右侧）,胚物,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,胚物残留病例1,34岁，产后1个月，阴道淋漓出血（1个半月前）B超：宫腔内中低回声3.9*3.7*2.9cm，周边见动静脉瘘血流信号（3处）（术前）B超：宫腔内非均质偏强回声2.2*1.4cm血HCG：0.5mIU/ml，中药治疗宫腔镜：宫内残留胚物4-5cm注：产后短期内，如遇到胚物残留，应在宫腔镜直视下胚物切除，盲视刮宫增加内膜损伤风险,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,手术视频,1-探查宫腔见巨大胚物2-宫腔镜+钳夹清除胚物3-术后宫腔,术前,术后,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,胚物残留合并宫腔粘连病例2,孕9周胎停育清宫后，月经量减少3个月B超：宫内非均质回声1.4*1.0*1.0cm，CDFI见点状血流信号宫腔镜检查：见右侧宫角残留胚物3.0*3.0*2.0cm血HCG：0mIU/ml,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,手术视频,钝性分离胚物组织，再切除保护子宫内膜,1-探查盆腔，子宫外形正常2-探查宫腔，左侧完全粘连，右侧见胚物占位3-电针划开两侧宫壁粘连4-钝性分离胚物与宫腔的粘连，再切除，保护内膜5-粘连出血6-术后宫腔,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,宫内环残留病例3,56岁，绝经2年，外院取环失败，下腹平片提示IUD残留：棒状宫腔镜下见残留IUD嵌顿入左侧肌壁,手术视频1-探查宫腔见残留IUD嵌顿2-针状电极分离肌壁，游离IUD3-进一步游离IUD4-钳夹出IUD后，再次探查宫腔无残留,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,宫腔镜取剖宫产缝线病例4,1-探查宫腔见缝线2-取出缝线3-术后宫腔无残留,宫腔内的缝线,取出的缝线,32岁，剖宫产术后1年半，月经后淋漓出血,手术视频,子宫腔疑难病例处理,欧美11个国家，2981例IUA中妊娠刮宫术后并发IUA占90.8%：人流术后占66.7%足月产后刮宫占21.5%剖宫产术后占2%葡萄胎刮宫术后占0.6%国内90%以上的宫腔粘连是由妊娠刮宫引起,Schenker，etal.FertilSteril,1982夏恩兰，妇科内镜学，2001,宫腔粘连（IUA）,宫腔操作特别是妊娠相关的操作！,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,宫腔操作致IUA,妊娠使子宫变软，刮宫时难以控制深度，损伤基底层子宫内膜稽留流产中胎盘绒毛遗留，促使成纤维细胞活性增加和胶原蛋白形成,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,人流术后宫腔粘连，行TCRA后再粘连并IUD病例5,29岁，人流术后闭经9个月外院TCRA+上环后，人工周期治疗3个月，仍闭经宫腔镜检查提示：宫腔粘连（重度，混合型，12分）,1-腹腔镜探查2-初探宫腔窄筒状3-1-针环交替切除粘连3-2-分离嵌顿IUD4-钩取出嵌顿环5-再探宫腔形态恢复,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,子宫内膜癌保守治疗后宫角妊娠病例6,子宫内密高分化腺癌保守治疗3年，因“停经82天，少量阴道出血伴下腹痛10天”入院尿HCG（+），超声提示：宫内早孕（偏右宫角），宫腔积血妇科检查：子宫体增大如孕7周大小，质软，无压痛，双侧附件未触及异常超声：子宫后位，大小约7.9*5.7*6.6cm，肌层回声均质，宫腔下段分离内见暗区，厚径0.9cm，前后壁内膜均厚0.5cm，宫腔内偏右侧宫角可见妊娠囊，大小约2.0*1.1cm，内未见胎芽，似可见卵黄囊，内壁肌层厚度约0.4cm。血HCG：109371.90mIU/ml入院诊断：异位妊娠右侧宫角妊娠？宫腔粘连子宫内膜癌保守治疗术史,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,治疗：米非司酮25mg口服（Bid，4天）+MTX50mg肌注（1次）复查血HCG160961.80mIU/ml超声提示：子宫后位，大小约8.0*5.9*5.4cm，宫腔内偏右侧可见妊娠囊，大小约2.7*2.6*2.0cm,形态欠规则，娠囊内见胎芽，长径约0.9cm，胎心搏动可见，妊胎囊距离右侧壁浆膜层最薄处约0.2cm，周边可见丰富血流信号,子宫内膜癌保守治疗后宫角妊娠病例6,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,1-探查盆腔见右侧宫角妊娠2-宫腔镜探查-宫腔粘连-右侧宫角妊娠物3-切开宫腔粘连4-B超下吸宫5-宫腔镜下切除残留胚物6-术后腹腔镜下子宫角膨大消失-血管怒张,1-清宫前，右侧宫角妊娠膨大,2-宫腔镜下见右侧宫角妊娠物,3-清宫后，右侧宫角恢复,手术视频腹腔镜下双侧输卵管绝育+宫腔镜下宫腔粘连切除术+超声监护下吸宫术+残留胚物切除术,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,剖宫产瘢痕妊娠,剖宫产瘢痕妊娠(CesareanScarPregnancy,CSP)指妊娠物种植于剖宫产切口瘢痕处特殊部位的异位妊娠文献报道发生率约为1180012216CSP在剖宫产史妇女中的发生率为0.15%占异位妊娠的比例约为16%,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,剖宫产瘢痕妊娠发病机制,CSP有两种不同的发展形式妊娠囊种植在疤痕部位，在子宫峡部和宫腔中生长，此处缺乏肌纤维，增加了植入部位大出血危险，手术瘢痕不能有效止血，发生难以控制的大出血妊娠囊种植在瘢痕部位，向子宫肌层生长，可导致子宫破裂,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,剖宫产术后2年，孕14周自然流产后阴道不规则出血3个月。B超提示子宫下段宫腔不均回声，直径5cm，血流丰富，子宫前壁肌层最薄处0.2cm术前2日行子宫动脉栓塞+MTX治疗，血HCG由600mIu/ml降至160mIu/ml手术：腹腔镜监护下TCRF,剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜下胚物切除病例7,宫腔内突型,清除的妊娠物,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,手术视频（动脉结扎后，病灶切除）,步骤：子宫下段，右侧前壁，妊娠物约5-7cm清除妊娠物后，右侧憩室宽大,剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜下胚物切除病例7,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,手术视频（动脉结扎、病灶切除）,步骤：探查-结扎双侧子宫A探查宫腔（IUD）-打开膀胱腹膜返折腹腔镜监护下吸宫切开前壁，去掉瘢痕，再次缝合,剖宫产瘢痕妊娠腹腔镜下病灶切除病例8,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,Marpeau对60例临床可疑宫外孕通过宫腔镜诊断诊断宫外孕41例，表现为宫腔无妊娠组织，一侧输卵管开口有血液流出诊断宫内孕胚胎死亡18例，宫腔内见残留胚物组织宫腔镜未能确诊1例宫腔镜诊断异位妊娠的敏感性100%，特异性95%。MarpeauL,EurJObstetGynecolReprodBiol,1998,诊断和治疗异位妊娠,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,Luis对1例停经8周的宫角妊娠全身应用氨甲蝶呤后，宫腔镜成功切除孕囊及胎盘组织LuisE.Ob&Gyn,2002.Groutz通过宫腔镜成功切除输卵管间质部妊娠GroutzA.JReprodMed,1998.Jozwiak报道一例接受IVF-ET患者受孕卵同时着床在宫颈管和宫腔内，应用宫腔镜切除异位宫颈的妊娠囊后，宫腔内孕卵生长至足月JozwiakEA.FertilSteril,2003.,诊断和治疗异位妊娠,妊娠相关疾病的宫腔镜手术,诊治剖宫产切口憩室,剖宫产率的不断提高已经成为产科临床关注的焦点问题（国内：40%-60%）1剖宫产切口憩室，即是剖宫产术后切口愈合不良形成的远期手术并发症从形态和结构上看，由于切口处组织愈合不良形成的局部缺损进而使子宫下段粘膜层凹陷入子宫肌层，有时甚至向子宫以外的囊性扩张,