鼓室成形术-韩东一

鼓室成形术,解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科韩东一,内容,1、概述2、鼓室成形术的生理原理3、鼓室成形术的手术分型4、决定手术适应症时需考虑的问题5、术前检查6、手术方法7、鼓室成形术的有关问题及最近进展,鼓室成形术历史,1640Banzer第一次尝试修补鼓膜用猪膀胱作为修补材料1853Toynbee鼓膜外侧放置一银线其外侧覆盖橡胶膜报告听力明显改善1863Yearsley用棉球封闭穿孔1877Blake纸片1876Roosa化学烧灼法促其鼓膜愈合,History,1950sWullsteinandZollner去除鼓膜上皮的鼓膜修补术1956-Wullstein介绍五型鼓室成形术1957Shea首次以静脉内置法修补鼓膜1961Storrs颞筋膜修补鼓膜1961and1967House,GlasscockandSheehy外植法修补鼓膜1963SalenandJansen首次报告用软骨修补鼓膜,概述,慢性中耳炎患者的提高听力的尝试始于1640年，以后停止很长一段时间其主要原因是：(1)不能控制术后感染(2)对听觉生理了解不够,本世纪30年代末，此手术有了飞速发展归因于：(1)听觉生理、病理知识的发展(2)各种抗生素应用(3)手术显微镜的问世,概述,1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了通过重建而恢复听力的鼓室成形术,已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳传音结构病变的主要治疗手段。,我国开展鼓室成形术始于1954年,概述,进展,移植材料:(1)鼓膜修补材料外胚叶中胚叶(自体或同种异体)(2)听骨链重建材料非生物性材料生物性材料(自体或同种异体听骨，软骨)手术方法:(1)越来越精细(2)重建后的传音结构更符合生理要求手术适应症:扩大,概述,问题,疗效:(1)实际疗效与理论疗效(2)近期疗效与远期疗效适应症:受限(1)咽鼓管不通(2)两窗封闭,概述,努力方向,提高疗效:(1)重建后的中耳传音结构达到生理要求*鼓膜的位置*移植听骨的稳定性*鼓室大小(2)操作要精细*避免过分触动听骨*降低手术噪声扩大手术适应症,鼓室成形术的生理原理,鼓膜修补,鼓膜的作用:鼓膜与镫骨底板面积之比21:1鼓室的增压作用(扩音约27dB)手术中注意:*鼓膜大小*鼓膜厚薄*鼓膜僵硬度*鼓膜形状*听骨尽可能接触鼓膜的中央理由:(1)鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后(2)此部位的振幅与声音的位相一致,鼓室成形术的生理原理,听骨链重建,听骨链的作用:(1)将鼓膜的振动能量传至前庭窗(2)有一定的扩音作用(约2.6dB)手术中注意:(1)保证听骨链的连续性(2)听骨链要保持一定的形状和大小，以保证鼓室腔的大小和防止粘连,鼓室成形术的生理原理,圆窗的功能,正常条件下:骨性耳蜗的减压门户病理条件下:声波传入内耳的途径(鼓膜穿孔)声波经两窗同时传入内耳声波在内耳产生抵消作用毛细胞刺激减小听力下降,鼓室成形术的生理原理,圆窗的功能,手术中注意:*行WullsteinIV型，移植鼓膜要厚*减少对两窗的骚扰(IIII型)*前庭窗固定较圆窗固定多见前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗圆窗堵塞：只要1/5活动对减压作用无影响，部分堵塞还可增加两窗的面积差对部分堵塞不需处理,鼓室成形术的生理原理,中耳的压力调节,通过咽鼓管开放机制主动开放咽下动作时(功能性障碍）被动开放靠来自鼻咽部或中耳腔的压力(器质性障碍）通过中耳、乳突腔粘膜的气体交换*双向的气体交换中耳乳突腔周围粘膜*其机制依赖于各气体成分的分压差,鼓室成形术的生理原理,中耳的压力调节,经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据：堵塞咽鼓管(阻断经咽鼓管的换气通路)致中耳腔正压或负压经一定时间后可恢复至大气压水平,鼓室成形术的生理原理,中耳的压力调节,中耳乳突腔粘膜气体交换的意义：中耳乳突气房粘膜丧失功能时，中耳的换气要依赖咽鼓管的机制中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时，氧吸收功能亢进，易形成中耳腔的负压,鼓室成形术的基本原理,鼓室听骨链机理：4组结构振动的鼓膜听骨链作用圆窗反射良好的咽鼓管功能,鼓室成形术的手术分型,分型的原则：建立传音结构的方式,分型的种类：Wullstein的五型分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法301医院分类法,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,I型：*鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后达到恢复正常的听力*方法：(1)单纯鼓膜修补(2)探查+鼓膜修补(探查证明无病变）II型：*鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或病变很轻*方法：(1)清除病变+鼓膜修补(上鼓室及乳突腔开放）(2)清除病变+听骨链重建+鼓膜修补(要求三块听骨完整)(3)自然II型,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,III型：*鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好*方法：(1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连(2)只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端触于修复的鼓膜面(3)自然III型,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,IV型：*鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。中耳鼓室内壁上部有上皮，乳突可以有或无病变*方法：(1)修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内，前庭窗露于外耳道(2)修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔内，圆窗裸露于外耳道(3)自然III型,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,V型：*前庭窗固定，可以有其它病变*方法：分期手术I期：清除病变+鼓膜修补II期：I期术后36个月，听骨链好可行镫骨手术，否则行半规管开窗术,鼓室成形术的手术分型,美国耳鼻咽喉科学会分类法,鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔鼓膜成形术不伴乳突根治术：(1)清除病变的部位仅限于中耳(2)不行乳突手术(3)听骨链重建(4)伴或不伴鼓膜修补鼓膜成形伴乳突根治术：中耳乳突根治+听骨链重建+伴或不伴鼓膜修补,鼓室成形术的手术分型,301医院分类法,I型：单纯鼓膜修补II型：鼓膜修补+听骨链重建(自体砧骨或同种异体听骨连接锤骨与镫骨)III型：鼓膜修补+听骨链重建(以移植听骨连接镫骨头或底板与鼓膜,TypeI,TypeII,TypeIII,TypeIII,鼓室成形术的手术分型,决定手术适应症时需考虑的问题,1、感染问题,要求干耳(610个月）问题：有些病人很难满足这一条件(因鼓室粘膜化生)流脓耳可行I期完成手术依据：1、鼓室成形术的目的(清除病变+听力重建)2、延迟手术易导致鼓室粘连，鳞状上皮长入鼓室，增加以后手术的难度流脓耳可分期手术I期:清除病变II期:听力重建,决定手术适应症时需考虑的问题,1、感染问题,301医院的看法：中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。感染控制控制的标准：中耳潮湿，可以有少量粘性分泌物反复流脓时要观察一段时间。不治就复发，治疗就好转，应疑有隐藏病变。应探查后行重建术IIV型不分期，V型分期手术,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(1)鼓膜紧张部穿孔的病理生理：*鼓膜穿孔(1)鼓室扩音作用(2)声音抵达两窗的位相差(3)声波作用于残余鼓膜内侧面，抵消声波在鼓膜外侧面所起的作用*影响因素(1)穿孔大小穿孔小影响2kHz以下穿孔大影响高频为主(2)穿孔部位面对两窗的影响大*听力下降3040dB*贴补试验A-Bgap缩小至15dB以内(听骨链和两窗正常),决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(2)听骨链病变：听骨链周围粘膜肿胀或肉芽(1)A-Bgap3545dB少数45dB(2)高频听力下降低频听力(3)贴补试验：A-Bgap缩小，但达不到15dB以内听骨链中断(1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块听骨缺失(2)鼓膜穿孔：听力下降40dB左右(3)鼓膜完整：听力下降5060dB(4)听力曲线：平坦型(5)贴补试验：听力下降，但有不改变者,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(2)听骨链病变：听骨链粘连(1)限于听骨链之间对听力无明显影响(2)听骨链与周围粘连轻度固定低频下降高频下降完全固定平坦型曲线(3)贴补试验：听力提高的程度不同，取决于粘连程度,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(3)两窗病变的病理：*可累及一个窗或两窗同时受累*前庭窗受累的机会多于圆窗*常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶所致,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(3)两窗病变的病理生理：*前庭窗固定：轻度低频传导下降固定全频听力下降，气导损失60dB*圆窗固定：对听力影响小于前庭窗*两窗固定：(1)骨导听力下降(不超过15dB)(2)一般影响1kHz和2kHz*听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不提高，可行V型手术,中耳病变与听力,听骨链劲度增加,中耳病变与听力,听骨链劲度和质量增加,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(KHz),dB,15%,40%,75%,鼓膜穿孔大小与听力损失的程度,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(kHz),dB,鼓膜穿孔伴听骨链中断,鼓膜扩音作用：26.5dB听骨链杠杆作用：7.3dB相位抵消作用：5.0dB38.8dB,中耳病变与听力,鼓膜和听骨链完全缺损,鼓膜扩音作用：26.5dB听骨链杠杆作用；7.3dB相位抵消作用：16.2dB50.0dB,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(kHz),dB,鼓膜完整+听骨链中断,失去中耳变压作用：38dB鼓膜阻断声波传入：1520dB54dB,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(kHz),dB,鼓膜完整+听骨链中断+卵圆窗封闭,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(kHz),dB,外耳道堵塞,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(4)松弛部穿孔：对传音和扩音功能无明显影响，对听力的影响主要取决于听骨链的病变。应注意以下几点：*鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致*有时鼓膜紧张部与砧骨长突粘连形成自然III型，使A-Bgap保持在15dB以内*有时鼓膜紧张部直接与前庭窗或前庭窗下方粘连形成自然IV型，使A-Bgap保持在30dB水平,决定手术适应症时需考虑的问题,3、胆脂瘤的问题,过去意见：只要中、下鼓室有胆脂瘤就不能行鼓室成形术现在意见：胆脂瘤也可行鼓室成形术上鼓室胆脂瘤甚局限，没有影响听骨链可做I型术若胆脂瘤侵及听骨链，应行II型或III型术中、下鼓室胆脂瘤要分期手术，一期做清除病变、重建鼓室腔；二期行鼓室成形术胆脂瘤侵及乳突腔，要行清除病变，再行听力重建，可一期完成，也可分期进行,决定手术适应症时需考虑的问题,4、鼓室粘膜不可逆的病变：,鼓室鳞状上皮生长，鼓室硬化等。需注意点：这些病变的部位比它的范围更重要咽鼓管鼓口病变：*不易彻底清除*术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞圆窗病变：清除病变后易形成纤维化前庭窗病变：清除病变难度大，易致感音神经性聋(5%)病变局限于鼓岬：手术效果好病变范围越广，术后粘连的机会越大鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤,决定手术适应症时需考虑的问题,5、咽鼓管功能：,咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易致暂时性咽鼓管功能障碍若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善后再施行手术咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭锁，如膜性封闭；鼓口息肉等咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差,决定手术适应症时需考虑的问题,6、年龄：,老年病人：*移植物的血运差，成活率较低*常伴有神经性聋，听力恢复有限度*有作者提出年龄上限为60岁，但应根据病人的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定儿童病人：12岁以下不主张手术，其理由：*小儿需全麻，术中不能观察面神经及听力*术后护理难*儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎,决定手术适应症时需考虑的问题,7、内耳功能：,神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一我们认为，预计术后听力达4050dB，仍应考虑手术，理由：*阻断感染途径*利于术后佩带助听器需注意的问题：*这类病人内耳比较脆弱，术中处理听骨链要轻巧，避免术后感音神经性聋*估计内耳功能时，要除外传音结构的病理对骨导听力的影响,决定手术适应症时需考虑的问题,8、两耳的选择：,一般原则：先做听力较差耳但不能单从听力来考虑，应结合手术难易，提高听力的可能性来选择术耳的侧别,术前检查,1、耳局部检查：,外耳道：（1）有无感染（2）外耳道形态、宽窄鼓膜：（1）穿孔大小、部位（2）残余鼓膜（3）残余鼓膜有无萎缩，对再生鼓膜要按原来穿孔大小对待（4）残余鼓膜上有钙化斑，应考虑有鼓室硬化症,术前检查,1、耳局部检查：,锤骨柄：（1）锤骨柄内移则常有听骨链粘连（2）注意锤骨柄与鼓岬有无粘连鼓室：（1）鼓室深浅（2）有无分泌物（菌培养+药敏）（3）鼓室粘膜的厚薄、颜色a、呈半煮状多示变形杆菌和假单胞菌属感染b、呈银白色、反光则示鳞状上皮长入c、有坚实白色小节示有鼓室硬化咽鼓管鼓口：注意有无薄膜运动,术前检查,2、听力检查：,音叉试验：电侧听检查之前的初步定性检查纯音测听检查：（1）目的：a、明确听力损失的性质、程度及预估原因b、从A-Bgap初步估计术后可达到的听力水平，便于向病人解释c、术前、术后听力水平的对比（2）注意：a、检查前清除外耳道及鼓室内分泌物b、要正确使用掩蔽噪声（3）内容：a、气骨导检查b、贴补试验：材料；注意点；判定标准c、堵圆窗试验：一般不做,术前检查,2、听力检查：,言语测听检查：（1）目的：可结合纯音测听结果判断耳聋性质和估计手术效果（2）内容：言语接受阈和言语最大识别率（3）注意：a、传音性骨导下降：言语听力水平与纯音听力损失的程度一致b、神经性骨导下降：纯音听力好于言语听力水平,术前检查,2、咽鼓管功能检查：,包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式分为：（1）咽鼓管被动开放功能检查：*Valsalva氏法（定性）*Politzersbag吹张法（定性）*导管吹张法（定性）*咽鼓管-鼓室气流动态法(TTAG)（定性、定量）*正压平衡试验法（定性、定量）（逆通气压检查法）,术前检查,2、咽鼓管功能检查：,包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式分为：（2）咽鼓管主动开放功能检查：*鼓室滴液法（带味液体、0.05%荧光素）（定性）*正、负压平衡试验法（定性、定量、定位）*经咽鼓管传声检查法(Sonotubometry)（定性）*咽鼓管造影（定性、定位）吹张通、造影不通：鼓口病变吹张不通、造影通：咽口病变,鼓室成形术的手术方法,1、术前准备：,解释工作：手术过程；预计效果,2、麻醉：,（1）局麻：便于术中观察听力和面神经（2）全麻：消除病人紧张心理,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料：a、历史：1961年Storrs自体颞筋膜1964年Marguet同种异体鼓膜1966年Albrite等同种异体硬脑膜1970年Hogh同种异体筋膜1982年Gerrit同种异体软骨膜、静脉外胚层组织中胚层组织,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料：b、种类：自体材料：*中胚层组织（筋膜、骨衣、软骨膜）代谢率低、抗感染力强、成活率高*手术野附近的组织*保证材料的大小*成活率95%以上,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料：b、种类：同种异体材料：*种类有：硬脑膜、软骨膜、静脉、鼓膜*优点：直接获取、省时；不需额外切口*保存液：4%甲醛缓冲液(pH5.6)Cialit溶液70%酒精作用：灭菌，溶酶体丧失活性,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料：b、种类：同种异体材料：*制备和保存：保存时间2周以上使用前在生理盐水冲洗*成活率：硬脑膜98%(1982年Packer)软骨膜90%(1982年Gerrit)静脉92%(1982年Gerrit)鼓膜78%(1971年Marguet)65%(1976年Smith),鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（2）听骨链重建材料：a、自体组织：残余听骨，皮质骨，软骨听骨：移植后2周血管丰富的粘膜包绕移植后4周粘膜变薄，呈正常状态移植后6周有新骨形成皮质骨、软骨：易吸收1981年Steinbach报告，用软骨重建听骨链56例，115年内二次手术，46例移植的软骨吸收、消失。维持听功能的时间平均3年,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（2）听骨链重建材料：b、同种异体组织：*历史；应用始于60年代*成活率：接近自体听骨*制备保存：浸泡在70%酒精*组织学观察：(1972年Thorburn报告)移植后不久被粘膜覆盖，死骨表面和哈弗氏管有成纤维细胞及毛细血管浸润，最后重新骨化，组织结构上酷似正常听骨,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（2）听骨链重建材料：c、人工假体(非生物材料）：*材料；Teflon，硅胶，陶瓷,钛等*种类：PORP，TORP移植材料必须满足下列条件：*组织中无残留抗原*不引起中耳的炎性和毒性反应*便于造形，利于建立牢固的连接,听骨链重建中的主要问题,1、重建听骨链的移位2、移植听骨或听骨假体吸收3、移植听骨或听骨假体排出,听骨链重建中的主要问题,听骨链重建后传声障碍的主要原因,移植听骨的僵硬，缺乏柔韧性鼓膜愈合期间移植听骨的移位手术中移植听骨位置不好（最好与鼓膜后上部分衔接）,移植听骨脱出的原因,生物相融性的问题鼓膜的袋状内陷移植听骨过长,鼓室成形术定义,鼓膜成形(Reconstructionoftheeardrum鼓膜成形+听骨链成形(Myringoplastyandossiculoplasty)关闭式ClosedTechnique开放式OpenTechnique(smallmiddleear),鼓室成形术的目的,只是为改善听觉非炎症性中耳炎中耳炎的后遗症外伤性先天性畸形去除病灶和改善听觉胆脂瘤型中耳炎单纯型中耳炎,用软骨鼓室成形术的适应症,鼓膜大穿孔传统用的移植物失败率高双耳鼓膜穿