事故是如何发生的(2).ppt

安全经验分享,日积月累积少成多贵在坚持转变思想改变行为培育文化,每人只错了一点点,事故是如何发生的？,事故先是由隐患转化为危险，再由危险转化而成的。因此隐患是事故的源头，危险是隐患转化为事故过程中的一种状态。要避免事故，就要控制这种“转化”的条件。这个条件是人和设备等一切不安全的因素，其中人是第一位的，是人因为失误而导致事故的发生。消除事故的最好办法就是消除隐患，控制隐患转化为事故的条件，把事故消灭在萌芽状态。因此，应把预防方法作为事故控制的主要方法。,安全生产方针新中华人民共和国安全生产法第一章总则第三条规定“安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。”,首先，“安全第一”体现了人们对安全生产的一种理性认识。它包含两个层面：第一层面-生命观。第二层面-协调观。,第一层面，生命观。它体现人们对安全生产的价值取向和对生命的价值观。人的生命是崇高无尚的，每个人的生命只有一次。“安全第一”就是要人们懂得一定要珍惜生命、爱护生命、尊重生命和保护生命，而事故就意味着对生命的摧残与毁灭。因此应把护生命的安全放在第一位。第二层面，协调观，即生产与安全的协调观。任何一个系统的有效运行，其前提是该系统处于正常状态。从生产系统来说保证系统正常就是保证系统安全。这是保证生产系统有效运转的基础和前提条件。因此，应把安全放在第一位。,其次,“预防为主”体现了人们在安全生产活动中的方法论。隐患-事故的源头危险-一种状态隐患危险事故条件条件,安全原理,安全系统科学是研究如何运用系统理论对管理进行系统分析，以达到科学管理的优化目标。安全系统论原理主要研究两个系统对象：一是事故系统，二是安全系统，这就是安全生产原理。,安全原理,事故要素论四M要素人人的不安全行为机机的不安全状态环环境状况不良管管理欠缺,在人-机两个系列中，任何一条轨迹能够有效中断或控制，事故即可避免。德国著名心理学家、群体动力理论的创始人勒温曾提出过著名的“群体动力理论行为公式”：行为=F（个人*环境）,即人的行为取决于个性素质和环境刺激。,安全系统要素是：人人的安全素质（心理与生理；安全能力；文化素质）物设备与环境的安全可靠性（设计安全性；制造安全性；使用安全性）能量生产过程能的安全作用（能的有效控制）信息充分可靠的安全信息流（管理效能的充分发挥）是安全的基础保障,“.”清涧站火车脱轨事故错误链条是如何发生的？,案例,原因分析,不按标准作业。次客车到站后，行李员对卸下的行包没有按要求进行码放，件行包中有一件重公斤的工业用布掉下旅客站台，没有去出来；侥幸心理作怪。行李员盲目向助理值班员显示装卸完了的信号，致使行包被挂在列车下带走，而他没有及时向有关人员汇报，失去了最佳防止事故的时机。应急处理能力差。因行包挂在车辆走行部，运行中将清涧站号道岔刮坏，挤岔铃响后没有人去采取措施，又失去了防止事故的时机。4.责任心的缺失。列车通过禹门口站时，助理值班员已经发现车辆有异状，但未及时拦停列车；而车站值班员也发现挤岔子后仍未果断采取拦停措施，丧失了防止事故的最后时机,密特斯雷德概括出事故错误链条的发展模式：首先，一个小的错误或事故发生了，没有被发现或没有被解决；随后发生的事件加剧了初始事故的破坏力和严重性；有关人员不相信，也未能立即评估问题的严重性，在试图解决问题的同时，也在试图掩盖问题；当突然意识到情况已经完全失去控制时，重大灾难性事件发生；最后，在对事故进行的调查和反思中发现，错误链的第一环起始的“小问题”总发生在人们没有考虑的地方。,海恩法则,海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则,海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,减少风险与控制损失模型,.,1000次事故隐患,海恩法则的运用,“海恩法则”多被用于企业的生产管理，特别是安全管理中。“海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的；它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的；它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。具体来说，利用“海恩法则”进行生产的安全管理主要步骤如下：,海恩法则的运用,1.首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提。2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性。,海恩法则的运用,3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性。4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆。,海恩法则的运用,5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除。6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。当事人即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。,海恩法则的运用,许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”：只重视对事故本身进行总结，甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查；而那些未被发现的征兆与苗头，就成为下一次火灾事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。一些企业发生安全事故，甚至重特大安全事故接连发生，问题就出在对事故征兆和事故苗头的忽视上。,海恩法则的启示,假如人们在安全事故发生之前，预先防范事故征兆、事故苗头，预先采取积极有效的防范措施，那么，事故苗头、事故征兆、事故本身就会被减少到最低限度，安全工作水平也就提高了。由此推断，要制服事故，重在防范，要保证安全，必须以预防为主。那么，怎样在安全工作中做到以预防为主呢？必须坚持“六要六不要”：,六要六不要,一要充分准备，不要仓促上阵。充分准备就是不仅熟知工作内容，而且熟悉工作过程的每一细节，特别是对工作中可能发生的异常情况，所有这些都必须在事前搞得清清楚楚；二要有应变措施，不要进退失据。应变措施就是针对事故苗头、事故征兆甚至安全事故可能发生所预定的对策与办法；,六要六不要,三要见微知著，不要掉以轻心。有些微小异常现象是事故苗头、事故征兆的反映，必须及时抓住它，正确加以判断和处理，千万不能视若无睹，置之不理，遗下隐患；四要鉴以前车，不要孤行己见。要吸取别人、别单位安全问题上的经验教训，作为本单位本人安全工作的借鉴。传达安全事故通报，进行安全整顿时，要把重点放在查找事故苗头、事故征兆及其原因上，并提出切实可行的防范措施；,六要六不要,五要举一反三，不要固步自封。对于本人、本单