ACS及PCI抗血小板个体化治疗

ACS & PCI抗血小板治疗的个体化问题,Changes in recent 20 years about ACS anticoagulation,抗血栓治疗奠定了ACS治疗的基石PCI治疗成为ACS治疗的里程碑,ACC/AHA Recommendations for antithrombotic therapy in ACS,Possible Likely/definite Definite ACS with ACS ACS high risk features or planned PCI Aspirin Aspirin Aspirin + + Clopidogrel Clopidogrel + + sc LMWH or iv Heparin sc LMWH or iv Heparin + iv GP IIb/IIIa antagonist,GRACE：major bleeding increased death rates in ACS patients,Moscucci M et, et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823,STEMI,30 day death according to bleeding (OASIS Registry , OASIS-2, CURE),单一抗血小板治疗,ASA,ASA +氯吡格雷,ASA + Prasugrel,- 22%,- 20%,- 19%,+ 60%,+ 38%,+ 32%,缺血事件减少,严重出血增加,获益与出血风险的平衡是关键！,双联抗血小板治疗,Risk bleeding,Benefit Thrombosis,和谐(Harmony)Make balance,ACS危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐，通过危险分层：急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或介入治疗)对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,无论急性期采用何种治疗方式，所有ACS患者均建议氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗至少12个月,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,ACS急性期抗血小板治疗行PCI者,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25.,2009年中国PCI指南,I IIa IIb III,ASA：术前已接受长期ASA治疗者，应在PCI前服用100-300mg以往未服用者，应在PCI前至少2h，最好24h前给予300mg氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量AMI行急诊PCI或术前6h内服用者，可给予600mg负荷对溶栓治疗12-24h内行PCI者，可口服300mg负荷剂量GPb/a拮抗剂：NSTEACS行PCI并未服用氯吡格雷者，应给予一种拮抗剂NSTEACS行PCI并已服用氯吡格雷者，可同时给予一种拮抗剂STEMI行PCI者，可尽早应用接受择期PCI并置入支架的高危患者或病变，可应用，但应充分权衡出血与获益风险,A,C,A,B,C,C,A,B,B,B,ACS急性期抗血小板治疗非血运重建者,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.,2009年ACS非血运重建抗血小板中国专家共识,ASA：所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予负荷剂量150-300mgSTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时150-300mg嚼服氯吡格雷：所有NSTEACS不准备行早期(5天内)诊断性冠造或CABG者，立即给予负荷剂量300mgSTEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应给予负荷剂量300mg（75岁和出血高危的患者不用负荷剂量）GPb/a拮抗剂：中高危NSTEACS患者，可在氯吡格雷+ ASA基础上加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用，尤其是年龄75岁者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用，应监测血红蛋白和血小板计数,特殊人群的抗血小板治疗建议,尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变,老年人,是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr30ml/min)应该减量,肾功能不全,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.,亚太人种AMI患者抗栓治疗时高出1倍的出血事件,低体重女性高龄,出血独立风险因素,亚太人种低体重肾功能不全治疗手段,美国University of Hawaii多中心分析了1983例AMI患者在常规治疗情况下的出血情况，发现1040例亚太（中、日、韩）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治疗情况下，依然比627例欧美人种患者高出一倍的需干预出血事件(12.7%vs6.3%),Logistic regression analysis,The American Journal of Cardiology Vol. 94 Sep. 1, 2004,过往通常认定的风险因素,中国患者出血的附加危险因素,亚洲人种抗血小板治疗比欧美人种出血率高（低体重可能是主要危险因素）按欧美的体重标准，95%的中国人低于中位数体重（美国的50百分位体重近似于中国的95百分位体重）PA也拟以体重标准决定给药剂量,比较50mg和75mg氯吡格雷治疗脑梗塞患者的疗效及安全性(日本厚生省)1110例患者终点分析有利50mg,50mg氯吡格雷与100 mg阿司匹林对比试验 解放军总医院南楼心内科 李小鹰泰嘉使血小板聚集率降得更多43.4% vs. 28.5%胃镜确诊出血更少3.3% vs. 9.7%,日本PCI DES后一个月内50mg试验126 Patients低于日本PCI治疗中早期血栓发生率0.65%(0.5-0.8%),PCI术后氯吡格雷50 vs.75mg的疗效分析珠江医院心内科PCI 3个月内心绞痛及急性亚急性血栓两组无差异,50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效对比研究上海中山医院等多中心50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效同等,氯吡格雷50mg试验,泰嘉50mg在冠心病患者DES的应用前瞻性开放随机对照研究上海交通大学附属胸科医院方唯一,330patients,泰嘉 50mg (IM) 8-11m N=96,Clopidogrel 75mg (IM) 9-12mN=97,Clopidogrel 75mg (NM) 9-12mN=101,R*,12 MonthsFollow up,泰嘉75mg 30d 后,IM: strictly stick to the regimen for 9-12 months with applicable methods,NM: same regimen is highly recommended, but left to patients discretion to follow,结果360天生存分析,primary endpoint 360 d,Freedom from event,1.00,.98,.96,.94,.92,0,30,60,90,120,150,180,Days after procedure,50IM,75IM,210,240,270,300,330,360,.90,75NM,96.7%,94.3%,92.3%,P=0.68,结 论,低数量药物支架置入患者PCI术后一月将氯吡格雷改为50mg/天的低剂量方案，不会增加一年期患者死亡，心梗，卒中，任何原因的再血管化，和任何缺血原因的再入院风险。,R,1258例PCI患者,泰嘉75mg/d 9months,N=563,观察指标 再梗、心源性死亡、血运重建,泰嘉300mg,PCI,PCI,N=695,泰嘉与国外氯吡格雷在PCI治疗中的疗效对比分析 ( 北京安贞医院 中国介入心脏病学杂志Oct,2008,Vol.16 ),对照氯吡格雷,对照氯吡格雷75mg/d 9m,结果 （更高效价比剂量方便调整）,泰嘉组（103例）,主要观察终点： 心血管不良事件 （死亡、支架内血栓、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建） 脑卒中 一般出血事件（胃肠道出血）,国产与进口氯吡格雷在PCI中有效性和安全性对照研究,随机对照,300mg继以75mg/dx6m,沈阳军区总医院全军心血管病研究所,中华老年多器官疾病杂志2012，2,结 果,1798例 ACSUAPMI,PCI,泰嘉300mg,进口氯吡格雷300mg,R*,泰嘉75mg 1年,进口氯吡格雷75mg 1年,泰嘉和进口氯吡格雷对PCI术后的对比研究 泰达国际心血管病医院,随机分组,主 要 终 点,患者（大野荣治） 男性 61岁 2013.5.5 22;19入院患者下午19点无明显诱因出现胸痛，伴一过性意识丧失。 22;19入急诊科。查ECG；房颤伴心室率过速；血压;110/60 mmHg.查心肌酶；CK-MB8.6ng/ml TNT o.o27ng/ml。胸痛持续不缓解，吗啡镇静、止痛。拜阿士匹灵300mg,泰嘉（氯吡格雷）75mg,克塞 0.4ml皮下注射，倍他乐克 12.5mg 异舒吉 静脉维持诊断急性冠脉综合症，NSTEMI,病 例,急诊室心电图（2013-5-5，22:32）,凌晨0;40患者出现恶心、呕吐咖啡色液体，约150ml。呕吐物隐血+。给洛塞克 40mg 静脉注射。ECG出现完全右束支阻滞，房颤伴心室率过速（140pmb) 血压;90/60 mmHg 病情极危重。患者急性心肌梗死，房颤伴心室率过速，出现完全右束支阻滞，心源性休克，急性消化道出血，治疗相互矛盾，急性消化道出血PCI是相对禁忌症，不行急诊PCI，患者几乎没有存活的机会反复向单位交代病情，同时报告医院医务处。送导管室行急诊PCI,治疗经过,急诊室心电图（2013-5-6，0:44）,冠脉造影,急诊冠脉介入治疗,急诊冠脉介入治疗,术后心电图（2013-5-5，3:32）,术中IABP支持术前再没给氯吡格雷，术中给了3000u肝素术中左主干开通时，出现反复室速（180-200pmb) 血压下降 50/20 mmHg.利多卡因，多巴胺对症处理，患者呕吐两次，术后IABP支持（克塞 0.4ml皮下注射，qd），多巴胺静脉维持血压，培达（西洛他唑）5mg bid,泰嘉（氯吡格雷）75mg,目前多巴胺和IABP已撤掉，生命特征平稳。,治疗经过,术后心电图（2013-5-8）,如何避免ACS和PCI患者的出血风险,避免药物过量：尽量应用最低有效剂量，如果可能应根据患者体重、年龄和肾功能调整用量尽量缩短疗程：权衡获益与风险，给予合适