IgA肾病免疫发病机制及免疫抑制治疗

IgA肾病免疫发病机制及免疫抑制治疗,提纲,免疫发病机制免疫抑制治疗（KDIGO指南）中医药治疗展望,（一）免疫发病机制,Nephrol Dial Transplant. 2009;24(12):3620-3.,(1)粘膜免疫功能紊乱 与 IgA1糖基化异常,Adv Otorhinolaryngol. 2011;72:60-3.,扁桃体炎,J Clin Invest. 2009; 119: 1668-1677.,(2)IgA1糖基化异常 与 自身免疫,(3)IgA1免疫复合物形成的“二次打击”学说,Semin Nephrol. 2011 Jul;31(4):349-60.,(4)IgA1免疫复合物诱导IgA肾病,Semin Nephrol. 2011 Jul;31(4):349-60.,J Am Soc Nephrol. 2011 Oct; 22(10):1795-803.,总结：IgA1肾病免疫发病机制的“四次打击”学说,IgA1肾病免疫发病机制的治疗提示,Am J Kidney Dis. 2011 Dec; 58(6):992-1004.,（二）免疫抑制治疗,（1）糖皮质激素,适用对象：经过36个月最佳支持治疗（包括使用ACEI/ARB类制剂以及控制血压），仍然持续蛋白尿1g/24hGFR50ml/min/1.73m2治疗建议：接受6个月疗程的糖皮质激素治疗（KDIGO指南；2C级证据）,Kidney Int Suppl. (2012) 2, 209217.,治疗方案：方案一：第1、3、5月甲强龙1g/d冲击治疗3天；其余时间口服强的松0.5mg/kg qod（隔日一次）；总疗程6个月方案二：口服强的松0.81mg/kg/d 2个月；然后接下来每个月激素减量0.2mg/kg/d；总疗程6个月,Kidney Int Suppl. (2012) 2, 209217.,（2）免疫抑制剂,治疗建议：除了肾功急剧恶化的新月体型IgA肾病外，不建议激素与环磷酰胺或硫唑嘌呤联合使用（KDIGO指南；2D级证据）除了肾功急剧恶化的新月体型IgA肾病外，GFR 30ml/min/1.73m2的患者，不建议使用免疫抑制治疗（KDIGO指南；2C级证据）不建议使用吗替麦考酚酯（KDIGO指南；2C级证据）,Kidney Int Suppl. (2012) 2, 209217.,环磷酰胺不建议环磷酰胺单独使用硫唑嘌呤不增加疗效，但增加不良事件的发生不建议与激素联合使用吗替麦考酚酯汉族人群：能够降低蛋白尿、稳定肾功能（中国）高加索人：无保护作用（美国、比利时）目前不推荐使用,Kidney Int Suppl. (2012) 2, 209217.,Am J Nephrol. 2009;29:362367.,不典型临床表现的IgA肾病,A.系膜区IgA沉积的MCD患者疾病特点系膜区IgA沉积符合MCD改变治疗建议：推荐治疗方案参照MCD肾病综合征患者（KDIGO指南；2B级证据）,Kidney Int Suppl. (2012) 2, 209217.,B.新月体型IgA肾病患者疾病特点超过50%的肾小球有新月体形成肾功急剧恶化治疗建议：推荐治疗方案与ANCA相关性血管炎相似建议激素与环磷酰胺联合使用（KDIGO指南；2D级证据）仅有低质量的证据支持血浆置换,Kidney Int Suppl. (2012) 2, 209217.,（3）扁桃体摘除术,单纯扁桃体摘除术不增加IgA肾病的缓解率,Nephrol Dial Transplant. (2011) 26: 19231931.Kidney Int Suppl. (2012) 2, 209217.,不建议进行扁桃体摘除术（KDIGO指南；2C级证据）,J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1785-94.,（三）中医药治疗,（1）黄芪降低蛋白尿没有明显的毒副作用,中药及中成药,（2）雷公藤降低蛋白尿（中药类免疫抑制剂）治疗窗较窄、毒副作用较大,（3）川芎嗪（阿魏酸钠）降低蛋白尿、改善肾功能剂量过大可出现呕吐、眩晕等不良反应,（4）紫苏降低蛋白尿不良反应：无菌性膀胱炎,中药临床研究：临床研究样本量太少研究设计存在方法学缺陷研究随访时间较短缺乏符合国际质量标准的RCT研究,目前存在的主要问题,（四）展望,（1）IgA1蛋白酶在免疫发病机制及治疗中的作用,我们的前期研究工作：创造性地提出IgA1蛋白酶可能作为IgA肾病特异有效的治疗策略该理论发表在亚太肾脏病学会会刊 Nephrology (Carlton).2010;15(5):584-6.,图2. IgA1蛋白酶裂解纯化IgA1的鉴定（SDS-PAGE电泳后银染图）lane1：Maker；lane2：IgA1蛋白酶与IgA1共同孵育4h；lane3：1/2浓度的IgA1蛋白酶与IgA1共同孵育2h；lane4：IgA1蛋白酶与IgA1共同孵育2h；lane5：纯化IgA1；lane6：IgA1蛋白酶。,图1. 产IgA1蛋白酶的肺炎链球菌培养,获得201