急性中毒识别与救治李奇林new

珠 江 医 院？报告,日期： 年 月 日,南方医科大学珠江医院,急性中毒,李奇林教授,识别与处理,李 奇 林 教主 任医师 珠江医院急诊科,中国中西医结合灾害医学专业委员会副主任委员，中国毒理学会中毒救治专业委员会副主任委员、中国急诊医师分会委员,广东省中西医结合灾害医学专业委员会主任委员，广东省中西结合急救医学专业委员会副主任委员, 广州急诊医学分会副主任委员,中华卫生应急副主编,中华实用医学杂志常务编委、岭南急诊医学杂志常务编委、中国急救医学、世界华人消化杂志、世界危重病医学杂志编委, 担任国家、广州市公共卫生事件应急救援专家委员会专家，08年被聘为国家科学奖评审专家。主编出版专著4部、副主编出版专著5部。参编出版专著5部。,一.概 述,200万种化学品中67万种与人们日常生活相关中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一全美平均每年急性中毒超过200万人次;我国有机磷农药中毒平均年超过10万人次;全国大型医院，中毒病例占急诊人数812。;中毒病人占危重病人抢救总数的7.8%。;,根据国家卫生部发布的资料，损伤与中毒的死亡率位于第五位。急性中毒事件伤害的人群多，而且急性中毒的病情变化快、发展快，可在较短的时间内告病重，易发生多器官功能失常综合症，严重威胁病人的生命。为进一步提高急性中毒救治的成功率，降低死亡率和致残率。,中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴,中 毒 机 理,1.局部的刺激腐蚀作用,2.缺氧,3.麻醉作用,4.抑制酶的活性,5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能,6.受体的竞争结合,急性中毒病人发病急、病情变化快、发展也快、病情重，救治不及时可迅速发生多器官功能失常综合症（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡率亦明显增加，近些年临床医师关注如何应用核心技术对急性化学物中毒性降阶梯救治,关系病人生命与生存质量.结合文献资料与实践探讨如下:,我们的核心任务?,哪个最危重.,急性中毒危重症特点之一,紧急起病，病情危重，需立即处理如：中毒性肺水肿; 呼吸或心跳骤停;、 中毒性心肌损伤; 中毒性脑病等,急性中毒危重症特点之二,以常见症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭,急性中毒危重症特点之三,病情虽危重，起病多样性（急/不急） 容易漏诊,注意避免临床误诊：造成延误抢救引发医疗事故 急性有机磷农药中毒 急性胃肠炎 支气管哮喘急性发作 镇静安眠药中毒等；毒鼠强中毒 乙型脑炎 癫痫大发作；酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外 酒精中毒的昏睡期；年轻人的脑血管意外 为安眠药中毒；海洛因诫毒症状 海洛因中毒等等，,急性中毒救治存在问题,1.洗胃不彻底2.解毒剂应用不规范3.新技术应用不积极4.对血液净化应用理解不到位5.输血不当6.忽视镇静镇痛7.早期器官功能保护与内环境管理不重视.,二.急性中毒的 首诊处理与诊断,急诊临床任务:是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。院前急诊的主要任务是抢救生命，院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。“降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命，生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人生命的主要矛盾，分清轻重缓急,实行:快捷有效救治.,1.及时发现威胁病人生命危象，及时有效实行生命支持。有效供氧 Effective Oxygen Supply有效循环 Effective Circulation 2.准确及时诊断与有效救治相结合3.群体中毒及时正确的检伤分类，有序有效救治,(一).首诊处理,首先评估病人的生命体征,及时实行有效处理威胁生命体征的情况:1.首先评估病人的生命体征： 有无意识障碍; 有无呼吸困难; 有无休克状态，心跳是否存在; 有无威胁生命体征的主要问题。 及时、有效处理威胁生命体征的情况， 2.快捷有效建立通气与静脉通道,生命体征监测等救命系统。,首诊处理,3.善于观察病情变化支持生命体征 vital signs保护器官功能 protect the function of main organs4.群体中毒及时正确的检伤分类，有序有效救治,珠 江 医 院,预测病危重指标,中毒可产生器官损害，引起多脏器功能失常和衰竭。若出现下列情况者，提示病人进入危重期，必须严密观察病情变化，积极维持机体各器官的功能（1）中枢神经系统抑制：出现昏迷、呼吸抑制、血压下降、惊厥、抽搐等。（2）中毒性肺水肿。（3）严重的心律失常、心跳骤停。（4）紫绀（原因有：严重缺氧 高铁血红蛋白血症）。（5）急性溶血性贫血，血红蛋白尿。（6）少尿、急性肾衰竭、尿毒症。（7）中毒性肝损害、肝昏迷。（8）烧伤、化学性灼伤。,1,2,3,4,有生命危险,病情严重程度评估,严重且情况不稳定,有症状但尚稳定,症状较轻无症状,患者病情轻重缓急分5类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,(二)、诊断依据和评估要点,快捷准确诊断 急性中毒早期诊断是救治成功的关健。 诊断明确，处理措施针对性强，早期、足量使用特殊解毒剂临床效果显著。 1.急性中毒早期诊断要点: 1).严密观察病情变化: 严密观察病情变化是尽早明确诊断的主要诊断方法,2)认真分析中毒的临床表现（1）明确中毒时间、毒物种类及中毒量、中毒途径;（2）明确病史及中毒时前后情况;（3）明确中毒现场救治的相关资料。3)善用监测与辅助检查: 主要监测病人神志、呼吸、血压、脉搏等生命体征心电、血氧饱和度和各重要脏器的功能状态，内环境情况; 病人的呕吐物、排泄物，血液针对性毒物分析, 动态分析辅助检查结果。,询问中毒病史,怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能,怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等,怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,注 意,以临床表现特征分析: 急性中毒的诊断时，应采取边抢救边针对性体查。 首先要明确病人的生命体征，是否有危及生命体征的险情，应先努力稳定生命体征，然后行严格系统查体： 特别注意有无受损脏器（系统）功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现.,（1）皮肤黏膜与中毒相关的体征:皮肤潮湿，提示中毒严重导致循环衰竭，大汗提示有机磷中毒。皮肤黏膜紫绀，提示亚硝酸盐中毒。口唇黏膜樱红与皮肤潮湿，提示一氧化碳或氰化物中毒。皮肤出血、瘀斑及肌肉颤动，提示敌鼠钠盐中毒。,（2）呼吸功能与中毒相关的体征呼吸浅而慢，提示安眠药及一氧化碳中毒。呼吸加快，提示有机磷农药中毒。呼出气味似酒精味，提示酒精中毒。（3）心血管功能与中毒相关的体征血压降低，多与氯丙嗪类、安眠药中毒有关。因这类药物可使周围血管扩张，且能对抗肾上腺素中去甲肾上腺素的升压作用。心动过速，多与阿托品类中毒有关。心动过缓，多与洋地黄类制剂中毒有关。心跳骤停，多与氰化物、硫化氢、有机磷农药中毒有关。,（4）窒息性气体所致急性窒息的重要特征是意识障碍、突然昏倒，需排除心血管意外和中暑，判定窒息病因，以采取正确的急救和预防对策。 高浓度窒息气体吸入所致窒息，具有发病骤急，突然昏倒，多无先兆，病死率高等共同特点。患者在感到不适与难以忍受时，即已昏倒在地，即“闪电样”发病。(5)根据某些毒物中毒综合征分析:,某 些 毒 物 中 毒 综 合 征,(三).善于借助辅助检查,善于借助辅助检查是及时作出准确的诊断的重要方法。中毒病人的排泄物，胃液血液及现场的采样送检。如有机磷农药中毒的胆碱脂酶活性测定。毒鼠强中毒病人的胃液、尿液、血液的检测，有毒气体中毒的现场采样和血液检测均有意义。,实验室检查作为辅助诊断,毒物定性定量检查,毒物体内代谢产物检查,毒物中毒机理检查,毒物选择性对器官损害的机能检查,2.临床误诊：造成延误抢救引发医疗事故 急性有机磷农药中毒 急性胃肠炎 支气管哮喘急性发作 镇静安眠药中毒等；毒鼠强中毒 乙型脑炎 癫痫大发作；酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外 酒精 中毒的昏睡期；年轻人的脑血管意外 为安眠药中毒；海洛因诫毒症状 海洛因中毒等等，,2.预测病情危重状态： 中毒可产生器官损害，引起多脏器功能失常和衰竭。若出现下列情况者，说明病人的中毒进入危重期，必须及时救治,严密观察.（1）中枢神经系统抑制：出现昏迷、呼吸抑制、血压下降、惊厥、抽搐。（2）肺水肿。（3）严重的心律失常，心脏骤停。（4）紫绀由于：严重缺氧；高铁血红蛋白血症。（5）急性溶血性贫血，血红蛋白尿。（6）急性肾衰竭、少尿、尿毒症。（7）肝昏迷；中毒性肝损害（8）烧伤、化学灼伤、眼灼伤。,三.急性中毒治疗,急性中毒治疗,停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、导泻、灌肠,促进已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液净化,血液透析、血液灌流 、血浆置换,特殊解毒药的应用,对症治疗,用好急性中毒救治核心技术： 急性中毒病人发病急、病情变化快、发展也快、病情重，救治不及时可迅速发生多器官功能失常综合症（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡率亦明显增加，近些年来引起了临床医师关注的是如何及时应用急性中毒性救治的核心技术,关系病人生命与生存质量. 急性中毒性救治核心技术专家共识:,急性中毒救治核心技术之一,快速有效清除毒物，阻止毒物损伤细胞与组织。 尽早彻底清除毒物是降阶梯救治急性中毒重要措施: 如下几点特别关注: 1. 注意体内毒库(支气管,胃肠,脂肪组织等)清除毒物是防治重度中毒并发MODS的重要措施。越早越彻底预后越好，MODS的发生率和病死率就越低。,迅速阻断毒物的继续吸收，及早进行驱吐、洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧等。必要时应反复洗胃，以减少从胃内腺体内再释放毒物的吸收。 2.关于洗胃清除毒物问题：洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法。以下几点特别要注意： 1).洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗。 2).对重度昏迷的病人可先行气管插管后洗胃或切开胃洗胃。,3)经研究表明:(1).首次彻底洗胃后胃液中有机磷对外源性胆碱酯酶的抑制仍可达100;(2).7天后再次洗胃，胃液中仍可检出游离的有机磷农药2，AOPP的洗胃时间不应受传统6h生理排空时间的限制。(3).胃肠道是有机磷农药的短暂贮存库，具有再释放的特点3。 洗胃必须反复多次。,4).改进了洗胃方法:患者彻底洗胃后保留胃管，持续引流胃液，23天后引流液无农药味时拔出胃管。通过反复多次洗胃，减轻再中毒，防止反跳，并起到了胃肠减压的作用。,5).避免“水中毒”:反复洗出胃液中仍有农药气味。但要避免盲目大量持续洗胃，以免引起“水中毒”，低渗性脑水肿。目前十分重视胃肠清冼.经验：甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁，且昏迷患者给硫酸镁导泻有可能使昏迷加重。,6) 注意洗胃点:,洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15），应先左后右侧体位，胃区轻按洗胃液温度：30-37判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少2人判断序贯洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次灌胃内300-500ml，每次洗胃液总为800010000ml，以胃液清亮为原则。 连续24h或以上，可谓“胃透析”,洗 胃,洗胃注意观察的几个问题与呼吸关系 要求先插管后洗胃与抽搐关系 与镇静、解毒同时进行与寒战关系 立即保暖、洗胃液36-38 与胃出血关系 少量:保护胃粘膜药，大量:停止洗胃、持续胃肠减压观察出血情况密切观察 生命体征、腹部情况、洗出液性质,经皮肤吸收的毒物要尽早彻底清洗皮肤。经呼吸道吸入的毒物要尽早开放气道，有效吸氧。 重视血液净化、利尿、利胆，尽早排出进入血液的毒物,血液净化,血液净化在救治重度急性中毒病人越来越受重视，不仅可达到清除血液中的毒物，而且可清除炎症因子。,中毒领域常用的血液净化方式,血液透析血液灌流血浆置换连续性血液净化(CBP),中毒领域常用的血液净化,清除范围： 水溶性小分子物质和部分中分子 量（分子量在500-1200D）的 药物或毒物。,临床应用： 甲醇、乙二醇、锂盐，尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等。,弥 散,血液透析（HD）,中毒领域常用的血液净化方式,血液滤过(HF) 清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。,临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。,对 流,中毒领域常用的血液净化模式,血浆置换（PE） 清除范围：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。,适应症：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用 。,中毒领域常用的血液净化模式,血液灌流（HP）清除范围：中大分子脂溶性物质,1. 急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2. 服药剂量超过了自身清除能力的30%3. 药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4. 摄入未知成分和数量的药物或毒物5. 中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应7. 血液净化清除率高于内源性清除者 .血浆蛋白结合率高80%,体外循环设备,单泵灌流机透析机(珠海健帆血泵，灌流机）,血液净化治疗的时机选择与准备,最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时内。 中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经3次血液灌流治疗后康复。,并发症,短期应用血液介导的净化疗法，可偶见因操作不当或技术故障引起的发热、出血、溶血、气栓等并发症。以往最常见的急性并发症如低血压、失衡综合征等，随着技术水平的不断提高，目前已明显减少。长期血液透析的常见并发症: 营养缺乏、肾性骨病、贫血、微量元素异常、脑病、神经病、肾囊肿病等。,如:百草枯中毒的救治,早期洗胃,导泻.1小时内灌流，有条件CRRT. HP采用笫一天3次，笫2天2次，以后每天1次持续3天的治疗方案综合救治,急性中毒救治核心技术之二,及时足量使用特殊解毒剂 早期、足量,有效使用特殊解毒剂是急性中毒降阶梯救治的关健技术。 1)原则: 早期、足量、尽快达到治疗有效量，维持药效时间，注意防止副作用。,2).正确的给药方法，使特殊解毒剂在最短的时间发挥最好的疗效。3)注意解毒剂的配伍，充分发挥解毒剂联合作用:如:对有机磷农药中毒给阿托品与胆硷脂酶复活剂的合用；,如有机磷农药中毒:阿托品与胆硷脂酶复活剂的合用.,胆碱酯酶复能剂 是“治本”的方法,早期足量反复,早期用药,目的是抢在“时间窗”内给药（48h）*，2h内为给药的“黄金时间”。由于中毒时间短，中毒酶能快速恢复，并且直接与毒物的磷酰基结合变为无毒产物排出，还能减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，起早期预防呼吸肌病发生作用。,* 华晨，余世金，刘厉军急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，苏州大学学报(医学版)，2002，22(1)：97-98,首次足量给药,首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死。目前倾向於首次负荷量给药的方法，即给血有效药浓度（4g/ml）2倍剂量（10mg/kg）使药血浓度升高（7-14 g/ml），半衰期延长，肾清除率下降。研究表明，如此高的血药浓度是安全、有效的用法。首剂量应根据病人中毒程度，病人体表面积大小而估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要。,首次足量给药,目前临床上解磷定采用静脉滴注方法是不妥的，因为该药半衰期仅54分钟，就是将最大首量2-3g全加入500ml中持续静滴也不能达到有效血药浓度，故起不到复能效果。正确用法：将解磷定1.5-2.0稀释成2.5%溶液，先行静脉注射，速度宜缓，8-10分钟注完。过快会导致呼吸抑制和心律失常等。,重复分次或连续给药,1.治疗中有磷酰化AChE的重新活化，也有AChE重新抑制，两者处在动态变化中。2.持续结合者（老化酶）只是一部分，还存在着毒物重吸收和再分布，仍有非持续结合状态磷酰化ChE和游离的有机磷3.复能剂半衰期仅1-1.5h，肾脏排泄很快，故要根据病情重复给药以保持体内药效,给药间隔,间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以5003000mg/h输入【1】，WHO推荐以8mg/kgh速度静滴。分次连续用药总量不超10-12g/日，根据病情调整间隔及每次量，中-重症患者延时应用胆碱酯酶复能剂5-7天。但用量小，一般2-3g/日即可。发生IMS者，冲击量使用复能剂有效【2】,赵德禄，关里，王汉武国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用.中华急诊医学杂志，2003，（12）6：382383.郑功泉，宋尚前，李明有等突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹76例观察. 中华内科杂志，2001，10:655-657.,复能剂剂量调整及停药,AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。阿托品无增/减量情况下，AChE活力稳定或上升，复能剂可逐渐减量，第一日减量1/3，第二日继减半量，第三日再减1/2量至停用若病情不稳或AChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待AChE活力达60%以上时可考虑停用。,有机磷农药中毒， 早期、足量、联合应用阿托品、氯磷定，应用时注意给药途径和药物的疗效维持，防止副作用；目前增加了作用时间较长的长托宁；合理阿托品化。,长托宁,是军科院的研制的国家一类新药。属选择性的抗胆碱药，有对抗外周毒蕈碱症状。又能透过血脑屏障，改善中枢神经症状。毒性小，作用于M1、M3受体，对M2受体（分布于心脏和突触前膜）不明显，故不影响心率。阿托品化时不要求心率达到90-100次/分。肌注后2分钟在血中就能够检测到，半小时达药效高峰，半衰期为10.35小时，半衰期长，达10小时，24小时排出率94%；24小时排出率为给药总量的94.17%。,长托宁,阿托品使用要点,阿托品的使用原则：“虎头蛇尾，见好就收，密切观察，酌情增减”，合理阿托品化。合理阿托品标准：皮肤出汗消失并干燥，肺部罗音消失，面色由灰白转为潮红，心率增快。阿托品使用方法： 根据中毒程度主张静脉给药。,急性中毒救治核心技术之三,密切观察与对症治疗是救治急性中毒的重要手段，针对中毒患者的全身状况，尽快给予正确的对症和支持治疗，以挽救生命，恢复机能。大多数急性中毒尚无特殊解毒药，即使有，也不可忽视对症治疗。其原则是：（1）密切观察各种生命体征；（2）发现威胁生命体征稳定的主要问题;（3）及时处理威胁生命体征稳定的主要问题;（4）保护器官功能与内环境稳定.,及时有效地对症处理的重点： 惊厥与抽搐：首选安定。 休克：除补充血容量外，尤其注意中毒性心 肌炎，可用生脉注射液。 心律失常：密切观察、处理好中毒性心肌炎，调整好内环境。 呼吸困难：管理好呼吸道，合理、有效给氧。,颅内压增高：及时发现与应用脱水剂。尿少：注意肾功能、补充血容量，用好活血扩血管药和利尿，不用对肾脏损害的药物。 高热：查明病因，对症处理。（8）及时处理心衰、呼衰、脑水肿、肺水肿；(9)心搏呼吸骤停：心搏呼吸骤停是急性中毒最为严重的危象，及时有效地心肺复苏可达到较好的临床疗效。,中毒心搏呼吸骤停的复苏问题,1.心搏呼吸骤停的原因;2.中毒性猝死类型;3.中毒性猝死机制;4.中毒复苏原则;5.中毒性CPR特点.,中毒性心搏呼吸骤停的原因,Valentinel等报告毒物、药物中毒院前心搏骤停245例EMS到达现场确定死亡101例 CPR85例，其中多种药物中毒45例，占53%，乙醇中毒32例，占38%，麻醉药中毒27例，占32%，可卡因中毒24例，占28%，海洛因中毒18例，占21%,中毒性CPR特点,延长复苏时间 中青年患者居多 多无器质性基础疾病 假死概率多终止抢救标准宜适当放宽 胸外心脏按压无效尽早开胸、心脏临时起搏 呼吸未恢复尽早应用呼吸机、膜式氧合器,急性中毒救治核心技术之四,早期重视脏器功能保护与支持:当发生了MOF后，才开始脏器支持治疗，就不能降低病死率，应在急性中毒救治中和在急性中毒早期,脏器功能保护与支持是十分重要.重点是：早期通气支持; 早期循环支持; 早期防治脑水肿; 早期防治急性肾功能衰竭 ; 早期肝功能保护.,4.1早期通气支持：,呼吸衰竭:是急性中毒致MODS中最突出、最常见的问题。 早期通气，目的在于早期保持肺泡张开或再张开，防止缺氧和低氧血症。 早期应注意发挥病人的自主呼吸；呼吸衰竭时采用持续气道正压通气（CPAP）、间歇指令通气（IMV）、间歇辅助通气（IAV）。 通气过程中要防分泌物的阻塞和防治气道的感染。根据病人呼吸状态，选用呼吸兴奋剂。尤其要注意中毒性肺水肿的早期诊断与处理。作者【11】曾报道6例中毒性肺水肿用中西医结合进行救治取得较好疗效，用好解毒剂和及时应用大剂量糖皮质激素和654-2。,4.2早期循环支持：,急性中毒病人多有心血管的损伤，易致心功能低下和休克，较早期纠正微循环灌注不足和营养心肌是防治急性中毒病人发生MODS的重要措施。正确使用血管活性药物，如多巴胺和复方丹参注射液，生脉注射液，大剂量的维生素E、维生素C、ATP、辅酶A可减轻氧自由基损害和保护心肌细胞【12】。,心律失常的处理 急性中毒心血管损害常以心律失常为多见:主要是心肌细胞中毒和机体内电解质的紊乱，尤其是钾、钙、镁的失衡。临床实践提示对症处理，同时注意保护心肌细胞，调整电解质酸碱的平衡，重视镁盐的应用，镁是Na+K+ATP酶辅助因子，有中枢神经镇静，防治室性心律失常，保护细胞线粒体功能等作用。常见的几种心律失常的处理：,（1）室性心动过速：可选用利多卡因100mg加入液体20ml缓慢静注； （2）室上性心动过速：可选用心得安10mg口服或心得安35mg加入液体20ml中缓慢静注； （3）过缓性心律失常：可选用阿托品或异丙肾上腺素； （4）传导阻滞：当出现度或度房室传导阻滞可选用阿托品或异丙肾上腺素； （5）及时足量使用特殊解毒剂，达到尽早消除毒物对心血管的损害。其原则是早期、足量、尽快达到解毒的有效量，维持药效时间，防止副作用；选择正确的给药方法。 （6） 尤其要重视电解质与酸碱的平衡,4.3早期防治脑水肿,急性重度中毒病人易发生中毒性脑病、脑水肿，较早期防治脑水肿是救治急性重度中毒病人MODS的重要环节。注意适时适量应用醒脑静,甘露醇、地塞米松、速尿、胞二磷胆碱、纳络酮。胞二磷胆碱、纳络酮改善脑细胞的供血【13】，对促进苏醒有重要作用。,4.4早期防治急性肾功能衰竭,由于许多毒物进入机体要经肾脏排出，故对肾功能有损害，如鱼胆中毒几乎100%引起急性肾功能衰竭。急性重度中毒若发生急性肾功能衰竭，给救治带来困难：一是毒物不能尽快地排泄，继续毒害机体；二是肺水肿、脑水肿、脑疝不能有效地控制；三是电解质失衡不能够有效地调节。 因此，要重视肾的血氧供应、合理使用利尿剂，适时适量应用血管扩张剂。,4.5早期肝功能保护 机体在遭受急性中毒严重打击后,由于补体激活,炎症介质释放,毒素吸收和缺血-再灌注损伤等一系列病理生理变化,导致全身多脏器功能损害; 肝是人体最大的腺体,具有极复杂多样的生物化学功能,被称为机体的化工厂,危重病人中肝功能损害的发病率为2% 47%。在各器官功能障碍相互影响中,肝脏是关键器官,肝功能障碍不仅影响肾,而且可影响肺,乃至多器官,进一步诱发MODS,影响预后。,丰诺安+ 维生素B6,丰诺安（20AA复方氨基酸注射液) 500mlivgtt qd，静脉缓慢滴注，滴速每1分钟3050滴。 0.9%NS200ml+维生素B6 2g+维生素C2g ;(5%GNS500ml + 10%kd10ml)明显 的解毒和抗氧化作用.,维生素B6的主要作用,1、维生素B6能保护大脑免受有害的代谢产物， 如自由基的伤害。2、它又是天然的利尿剂。3、维生素B6为人体内某些辅酶组成成分，参与 多种代谢反应，尤其是和氨基酸代谢有密切 关系，现已知肝脏内有60多种酶需要维生素B6。4、对痉挛不止的控制有良好效果。,商品名：丰诺安通用名：复方氨基酸注射液（20AA）英文名：Compound Amino Acid Injection 适应症：预防和治疗肝性脑病， 肝病时肝性脑病急性期或表现期的静脉营养禁 忌 症：非肝源性的氨基酸代谢紊乱给药途径：可经中央静脉输注剂 量：7-10毫升/公斤体重/天 规 格：50g:500ml,4.6纠正水电解质和酸碱的失衡,急性重度中毒造成酸碱失衡及水、电解质紊乱相当多见。除毒物本身的酸碱度外，中毒本身常引起呼吸障碍或组织内气体交换障碍，引起代谢紊乱，造成体内酸碱失衡；病人的呕吐、洗胃及大剂量的药物均可引起机体水、电解质紊乱，对此主要是加强监测，及时调整。,4.7.用好作用广泛的中毒急救药Use multifunction antidote effectively 纳洛酮 naloxone 安定 diazepam 醒脑静注射液 Xingnaojing Injection 糖皮质激素 glucocorticoids,1纳络酮 纳络酮化学结构与吗啡极为相似，是阿片受体的纯拮抗剂，能阻滞内啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤一脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍，约50%的纳络酮与血浆蛋白结合，作用时间维持4590分钟，注射后4872小时约65%从尿中排出，人血浆半衰期为90分钟。在急性中毒急救中国内、外文献报道和临床救治急性中毒不仅用于阿片类药物，镇静催眠类药，酒精中毒效果好，也可用于有机磷中毒，有害气体中毒，毒鼠强中毒取得较好的临床疗效。在心、肺、脑复苏时应用能提高复苏功能成功率。对感染性休克。中毒性呼吸衰竭，中毒性脑病，昏迷病人均有教好的疗效。,2 安定： 可用于鼠药中毒的抗惊厥作用。目前认为对有机磷农药中毒也有较好疗效。 a.抑制中枢神经细胞释放Aah；b.抑制神经接头受体结合；c.对抗对心、脑中毒损害有较好的疗效。d.对抗肌颤、抽搐、惊厥减少中毒对机体的损害。,3 糖皮质激素 常用的有地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松。此类药有较好抗毒、抗炎、抗休克、抗过敏、保护细胞，减少组织的渗出较好。但可降低机体的防卫能力，应用时要加以注意。,4 醒脑静注射液,醒脑静注射液:是临床常用的中成药急救药品, 是依照我国著名中成药安宫牛黄丸的组方精制的静脉注射液, 其主要成分有麝香、