生命体征的评估及护理A

1,生命体征的评估与护理,案例一： 患者谷*，于7:00左右，因“头晕一周”到急诊科就诊，测血压239/141mmHg。因患者症状不明显，当班医师未对患者生命体征进行评估即安排患者到神经内科门诊挂号等候就诊。两小时后，患者在神经内科专家门诊接受诊疗，但对患者病情评估重视程度不足。当天下午一点多患者在MRI室进行检查时出现心跳呼吸突然骤停，最终抢救无效死亡,案例二: 患者王*,因“腹痛、恶心、呕吐1天”到消化内科门诊就诊。在消化内门诊未给予患者基本生命体征筛查的情况下，消化内科医师初步询问病史后，即将患者转至肾内科门诊,患者到肾内科门诊后完善患者基本生命体征筛查，评估患者病情危重后及时将其转至急诊抢救室。患者入急诊抢救室后即出现室颤，心电图示急性下壁心肌梗死。因转诊及时，经过积极抢救最终挽救了患者的生命。,生命体征,定义：是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。 是最常用、最简单、最可靠、最重要的指标！,授课内容,第二节 脉搏的评估及护理,2,第四节 呼吸的评估及护理,4,第一节 体温的评估及护理,1,第三节 血压的评估及护理,复习题,第一节 体温的观察与护理,体温 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度,一、体温的评估与护理,(一)概念：,临床上常用什么温度来代表体温？,平均 范围口温 37 （36.337.2）腋温 36.5 (36.037.0)肛温 37.5 (36.537.7),直肠温度最接近人体内部温度,一、体温的评估与护理,（二）、体温的调节,（1）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量,糖、脂肪、蛋白质,50%,50%,化学能,热能,转化,ATP,能量利用,肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它,维持体温,一、体温的评估与护理,体温的相对恒定是什么结果？是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果。,一、体温的评估与护理,（2）调节体温的主要中枢在哪里？,下丘脑,（3）温度感受器的分布和种类分别是？,分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中种类：1）温觉感受器 2）冷觉感受器,一、体温的评估与护理,（二）、体温的调节,寒冷,刺激,皮肤冷觉感受器兴奋,传入神经,下丘脑体温 调节中枢,交感神经兴奋,骨骼肌不自主战栗,甲状腺激素和肾上腺素增加,一、体温的评估与护理,（二）、体温的调节,炎热,刺激,皮肤温觉感受器兴奋,传入神经,下丘脑体温 调节中枢,一、体温的评估与护理,（二）、体温的调节,（三）体温的生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。昼夜变化: 清晨2-6时最低 下午2-8时最高年龄差异: 儿童成人老年人 性别差异: 女性男性； 排卵后排卵前 排卵日最低（孕激素）运动状态：病人安静状态下测量 用药作用：,清晨26时最低，午后28时最高,一、体温的评估与护理,(1) 体温过高 体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢(下丘脑)的定调点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在l以上即可称为发热。1临床分级(以口腔温度为例) 低 热：37.537.9 中度热：38.038.9 高 热：39.040.9 超高热：41以上,一、体温的评估与护理,（四）、异常体温的评估及护理,(2) 体温过低,2、发热过程及临床表现,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或药物降温,以保暖为主,一、体温的评估与护理,产热散热骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、无汗,散热产热体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或休克现象,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,热 型,一、体温的评估与护理,稽留热,特点：,T 持续在3940 持续数天或数周24h波动范围不超过1,常见病：,急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,一、体温的评估与护理,弛张热,高温在39 以上24h波动范围：超过1以上最低T仍高于正常,特点：,常见病：,败血症化脓性感染,一、体温的评估与护理,间歇热,特点：,高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39以上数小时或几天低温在正常范 围或以下数小 时或几天,见于疟疾,常见病：,一、体温的评估与护理,不规则热,特点：,发热无规律持续时间不定,常见病：,流感肿瘤,一、体温的评估与护理,（1）观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量，尿量等,一、体温的评估与护理,（五）发热病人的护理,（2）降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分25003000ml/d,一、体温的评估与护理,（五）发热病人的护理,（4）增进舒适、预防并发症休息口腔护理皮肤护理（5）加强心理护理,一、体温的评估与护理,（五）发热病人的护理,1、定义：体温低于正常范围。35以下。2、原因：散热过多：产热减少：体温调节中枢受损：3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,一、体温的评估与护理,(2) 体温过低,（2）体温过低（hypothermia）临床分级,轻度：32.135.0（89.895.0F）中度：30.032.0（86.089.6F）重度：30.0（86.0F），伴瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.025.0（73.477.0F）,一、体温的评估与护理,（2）、体温过低（hypothermia）,5、护理措施收集资料 ：一般情况，体温过低的原因去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜；新生儿置温箱中密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定心理护理,一、体温的评估与护理,（六）、体温的测量,1、体温计的种类（1）玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表（2）电子体温计 （3）可弃式体温计,一、体温的评估与护理,2、体温计的消毒,目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后,消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用,一、体温的评估与护理,目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35以下，同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视不能使用：误差0.2、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降,一、体温的评估与护理,3、体温计的测量,（二）测量体温的方法,【目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,（二）测量体温的方法,1.操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位、情绪运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量护士准备用物准备,一、体温的评估与护理,2、操作步骤,口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min,腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点部位：肛门内34cm ；时间：3min,一、体温的评估与护理,3、注意事项,检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。,体温测量的方法【注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外,一、体温的评估与护理,体温测量的方法【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次,3、注意事项,一、体温的评估与护理,体温测量的方法【健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力,3、注意事项,一、体温的评估与护理,【健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力,（二）测量体温的方法,一、体温的评估与护理,一、体温的评估与护理,重点：体温过低的定义、理解体温过低的表现及分类重点：正确掌握测量体温的几种方法，并能正确为病人测量体温难点：高热病人实施护理,本节重点及难点,？,第二节,脉搏的评估与护理,二、脉搏的评估与护理,（一）脉搏的定义,随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏,（二）、正常脉搏及生理变化,1、脉搏（pulse）的产生,心脏收缩,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,二、脉搏的评估与护理,指每分钟脉搏搏动的次数(频率) 正常情况60100 次/分脉率和心率一致,二、脉搏的评估与护理,2、正常脉搏,年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物,二、脉搏的评估与护理,3、影响脉搏的因素,异常脉搏的评估脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,二、脉搏的评估与护理,（三）、异常脉搏的评估及护理,1、 脉率异常,速脉(tachycardia)：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：成人：P 60次/min 见于房室传导阻滞、药物,二、脉搏的评估与护理,（三）、异常脉搏的评估及护理,2、节律异常,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,二、脉搏的评估与护理,3、强度异常,洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞,二、脉搏的评估与护理,早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,二、脉搏的评估与护理,4、动脉壁的异常,5、异常脉搏的护理 a、休息与活动：必要时给予氧疗b、加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应c、准备急救物品和急救仪器,二、脉搏的评估与护理,5、异常脉搏的护理d、心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧e、健康教育：饮食、戒烟限酒、控制情绪勿用力排便自我监测脉搏观察药物的不良反应,二、脉搏的评估与护理,（四）、脉搏的测量,1、部位,二、脉搏的评估与护理,2、脉搏测量的方法【目的】 判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断,二、脉搏的评估与护理,【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备 用物准备环境准备,二、脉搏的评估与护理,3、测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,计数：30秒2，异常者测1分钟,二、脉搏的评估与护理,脉搏短绌测一分钟,脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。,二、脉搏的评估与护理,3、测量步骤,（五）注意要点,诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。,二、脉搏的评估与护理,二、脉搏的评估与护理,重点：能正确说出正常脉搏的范围重点：正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏难点：能正确说出异常脉搏的种类及其特点难点：能正确为脉搏异常的病人实施护理,本节重点及难点,？,第三节 血压的评估与护理,三、血压的评估与护理,正常血压及生理变化异常血压的评估及护理血压的测量,学习内容,三、血压的评估与护理,860,血压（blood pressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolic pressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolic pressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,(一)概念：,三、血压的评估与护理,脉压(pulse pressure)收缩压与舒张压之差平均动脉压(mean arterial pressure)舒张压1/3脉压,(一)概念：,三、血压的评估与护理,1、血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用,（二）、正常血压及生理性变化,三、血压的评估与护理,2、影响血压的因素每搏输出量影响收缩压心率影响舒张压外周阻力影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量,三、血压的评估与护理,3、 正常血压，患者在安静状态时收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg （811.8kPa）脉 压 3040mmHg （45.3kPa)换 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa,三、血压的评估与护理,（三）异常血压的评估及护理高血压 (hypertension)低血压(hypotension)脉压异常脉压增大脉压减小,三、血压的评估与护理,未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。 （1999，WHO/ISH）,1、高血压（hypertension）,三、血压的评估与护理,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 I级高血压（轻度） 140 159 90 992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 24次/分高热、缺氧病人b、呼吸缓慢：成人呼吸 10次/分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒,四、呼吸的评估与护理,c、潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。d、间断呼吸(比奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人,1、频率异常,四、呼吸的评估与护理,2、深度异常,a、深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸尿毒症 糖尿病b、浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人,四、呼吸的评估与护理,3、音响异常,a、蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物b、鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人,四、呼吸的评估与护理,4、呼吸困难,a、吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物b、呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻-哮喘病人c、混合性呼吸困难-肺部感染,四、呼吸的评估与护理,（六）异常呼吸的护理,心理护理调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜根据病人的病情安置合适的体位保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机健康教育,四、呼吸的评估与护理,【目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断,（七）呼吸的测量,四、呼吸的评估与护理,用物准备 ：表 、体温单、笔病人准备 ： 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态,（七）呼吸的测量,四、呼吸的评估与护理,【操作步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患