特重型颅脑外伤个案查房

徐州仁慈医院急诊科,6月份护理查房,主要内容,1 病例介绍,2 主要护理问题,4 颅脑损伤相关知识,3 护理措施,病例介绍,入院查体,辅助检查,CT检查：广泛脑挫裂，颅内多发血肿,入院诊断,特重型颅脑外伤,1、原发性脑干损伤 2、弥漫性轴索损伤 3、广泛脑挫裂伤 4、多发硬膜外、硬膜下血肿 5、创伤性蛛网膜下腔出血6、颅底骨折 7、左颞骨骨折,抢救经过,监护畅通气道吸氧静脉通路,20%甘露醇乳酸钠林格血标本头颅CT,用物准备途中监护ICU交接,T36.4；P91次/分R18次/分BP212/114mmHg Sp0296%,P88次/分R19次/分BP192/118mmHgSp0298%,病人预后及转归,病人经过积极抢救治疗入住ICU,入住ICU后1小时，患者呼吸心跳逐渐停止，经抢救后，于17:25宣布患者死亡,主要内容,1 病情介绍,2 主要护理问题,4 颅脑损伤相关知识,3 护理措施,主要护理问题,1.脑疝形成（调节颅内压能力下降）2.意识障碍3.清理呼吸道无效4.生命体征不稳定5.潜在并发症：颅内感染6.潜在并发症：应激性溃疡7.其他：排尿模式改变、有窒息、误吸危险,主要内容,1 病情介绍,2 主要护理问题,4 颅脑损伤相关知识,3 护理措施,脑疝形成,护理措施：1、体位 给予床头抬高1530度头偏向一侧（左侧）（有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道）2、对头部进行冰敷，维持头部稳定3、可遵医嘱予以 20% 甘露醇 250mL 静滴，控制滴注时间在 2030min 内4、密切关注患者生命体征、瞳孔变化及颅内压增高症状5、限制液体入量,意识障碍,护理措施：1、严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化2、定时进行GCS评分，判断昏迷程度3、遵医嘱使用脱水剂，并且观察用药后的反应4、抬起床挡，备好约束带,清理呼吸道无效,护理措施：1、松解患者衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物3、高流量氧气吸入，严密观察呼吸频率、节律、深浅度，备好口咽管及气管插管用物4、吸痰时做好监测和评估，避免长时间连续吸痰（连续吸痰会引起患者MICP、MAP、CPP持续增加；吸痰10分钟后患者血流动力学和神经系统反应方能恢复到基线水平）5、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间10-15秒，防止脑缺氧,生命体征不稳定,护理措施：1、抢救过程中严密观察生命体征变化情况2、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药3、检查及转运途中持续监护，尤其是血压和脉氧情况4、避免不必要的搬动,潜在并发症：颅内感染,护理措施：1、床头抬高，头偏向左侧，防止外耳道血液逆流2、吸痰时动作轻柔，避免经鼻吸痰,潜在并发症：应激性溃疡,护理措施：1、观察患者呕吐物的颜色等情况2、及时汇报医生，备好止血药物,主要内容,1 病情介绍,2 主要护理问题,4 颅脑损伤相关知识,3 护理措施,相关知识,定义颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤,损伤机制, 强力移动与旋转时的剪力变形 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面,颅脑损伤的分类,颅脑损伤约占全身损伤的15%,颅脑损伤分型,GCS（Glasgow Coma Scale） 特重3-5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也选择非手术治疗为宜,颅脑创伤患者手术指征,甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用,甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.Ogkg，间断给药，可配合应用速尿 应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管 甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320 mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险 在改善ICP增高上，甘露醇优于巴