围手术期病人的输血治疗

1,围手术期病人的输血治疗,2,输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一；围手术期出血，引起有效循环血量变化，输血治疗十分重要；据美国统计，围手术期输血占总输血量的66%，广州各大医院手术室输血占总用血量的55-65%。,3,主要内容,手术前的输血治疗；手术中的输血治疗；手术中的大量输血；手术后的输血治疗；围手术期输血治疗的风险；无血手术；小结。,4,手术前的输血治疗,术前疾病本身引起的贫血、血小板减少、凝血病、低蛋白血症、失血性休克等症状，尽可能在术前给与适当纠正；外科医师必须在术前正确估价患者术中失血的耐受性和失血量。,5,在2010.6.柏林ISBT会上，美国斯坦福大学教授L.T.Goodnough等报道：经电镜手术的病人35%在入院时检查Hb200ml/h；出血导致血液动力学紊乱；或在3小时内输入悬浮红细胞5u.,33,二、大量出血的处理原则 1、扩容： 大量出血的急救首先是补充血容量。在处理失血性休克病人时，补充血容量比红细胞更重要。,34,2、正确应用成分输血： （1）按照病人HCt ,Hb检测指导输血，早期维持HCt 30%,Hb100g/L左右； （2）要严格按照病情变化、患者心肺代偿功能和血液供应条件调整用血。,35,3、治疗稀释性凝血障碍 由于大量输注晶、胶液体和红细胞，患者易发生稀释性凝血障碍。在处理过程，需要补充FFP ,血小板和冷沉淀等制剂。,36,37,三、大量输血的并发症及处理 1、循环超负荷： （1）原因 心功能不全或有心功能不全潜在因素者； 虽心功能正常，输血速度过快，量过大； 低蛋白血症，或输入25%白蛋白过多。,38,（2）处理原则： 停止输血输液，减少静脉回流； 强心利尿； 应用血管扩张剂； 加强支持疗法。,39,2、凝血功能障碍（凝血病 coagulopathy）： （1）原因 输入不含凝血因子液体和RBC大于一个循环量时，凝血因子水平降到原水平的37%；输入RBC20u可发生凝血病；,40,血小板数量、质量下降；失血性休克病人合并弥漫性血管内凝血(DIC)。消耗大量血小板和凝血因子。,41,（2）诊断： 大量输血所致凝血病一直未有一致的诊断标准； 文献报道，认为凝血酶原标准单位（INR）/部分凝血活酶时间（APTT）比率增加到1.51.8倍对照值，FIB1g/L伴有创面出血增加者可以诊断。,42,（3）治疗原则： 一般认为择期手术应用FFP或PLt预防术中凝血病是无益的； 一旦诊断成立，首选FFP,短期内快速足量输入520ml/kg； 如单用FFP不足时，可用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀。,43,PLt5010*9/L，应补充血小板； 其他凝血制品如凝血酶原复合物（PCC）及重组因子（ra）。 输注红细胞，维持Hb70-80g/L。,44,3、枸橼酸盐中毒及低钙血症 (1)原因： 当输血速度150ml/min（成人）时，可使体内枸橼酸盐积聚产生枸橼酸盐中毒及低血钙。 （2）治疗： 10%葡萄糖酸钙0.5-1.0ml/100ml输入血，从另一静脉慢注。,45,4、酸碱平衡失调和电解质紊乱 (1)原因： 大量输入库存血液可使血钾升高；由于失血性休克，可致肾功能不全，引起代谢失调，产生酸中毒和电解质紊乱。,46,（2）治疗： 在大量输血早期，如果出血停止，组织灌注改善，酸中毒可不需纠正； 如发生严重的代谢紊乱，则需要根据检验和临床表现进行及时处理。,47,5、低体温 （1）原因： 快速、大量输入未经加温的冷藏血，可使受血者体温降低3或更高； 代谢性酸中毒和低灌注。,48,（2）低体温的临床特点：降低枸橼酸和乳酸代谢；降低2，3-DPG再生能力；血小板功能障碍；药物代谢障碍；增加血液粘稠度；凝血功能紊乱，酸中毒，低灌注，心律失常等。,49,（3）治疗： 一次输血1-3单位，量少、时间较长，不需要加温； 凡是大量（5单位以上）、快速（大于50ml/min）时需要加温输注； 加温时，可用专用加温设备或水浴箱。,50,关于Rh（D）阴性病人抢救输血,美国AABB出版的输血医学操作指南： 如果Rh（D）阴性患者需要输注大量红细胞，而库存Rh阴性、ABO配合的红细胞不足时，患者应该转换接受Rh阳性红细胞。,51,Rh阴性患者紧急输血时血型选择：1、O型Rh阴性患者，首选O型Rh阴性红细胞，其次选O型Rh阳性红细胞；2、A型Rh阴性患者，依次选择A型Rh阴性、O型Rh阴性、A型Rh阳性和O型Rh阳性红细胞；,52,3、B型Rh阴性患者，依次选择B型Rh阴性、O型Rh阴性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞；4、AB型Rh阴性患者，依次选择AB型Rh阴性、A型Rh阴性、B型Rh阴性、O型Rh阴性、AB型Rh阳性、A型Rh阳性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞。,53,术后输血治疗,一、一般择期手术病人，术后不需进行输血治疗； 二、预防手术并发症术后出血； 在积极寻找出血原因的同时，按术中出血处理； 三、治疗原发病。如原发病合并贫血时，可按术前处理。,54,围手术期输血的风险,一、围手术期输血的风险包含了常规输血的风险；输血不良反应；输血传播疾病；人为误差；大量输血并发症等。,55,二、最新研究发现，创伤患者在输血后，输血相关微嵌合体（TA-MC）可以长期存于患者体内。 1、受血者输血后而形成的血细胞微嵌合体可以在受血者体内检测到供体细胞或DNA；,56,2、TA-MC可在受血者体内持续存在数月、数年甚至终身；3、TA-MC与受血者自身免疫性疾病和移植物抗宿主病（TA-GVHD）相关。,57,无血手术,一、概念： 无血手术是指患者手术中不用输注异体血，采用术前自身储血、术中血液回收、控制性降压、血液稀释、术后自体血回输等措施完成手术治疗。 无血手术也称无血外科手术，是一种外科医学的技术，其主要目的，在于令到手术时病人的出血量减至最低，以尽可能避免因为伤口过大，令病人失血过多而需要输血。此技术更可完全避免因输血而产生的感染和并发症之危险。,58,二、起源： 上世纪末及本世纪初，美国耶和华见证会成员（属基督教派）宣扬圣经禁止输血，这些成员手术时拒绝输血，引起医学界的重视；迅速开展无血手术。,59,三、手术技术改进：内窥镜手术；微创手术；低温器械；显微外科手术；减少损伤和术中出血等。,60,四、现状： 美国匹兹堡医学中心是开展无血手术最早的医疗中心之一；该中心麻醉师乔纳生奥特斯是无血手术发明者之一； 北京协和医院通过改善患者术前及术后贫血，避免不必要输血；医生通过提高手术技巧，减少术中出血；同时，医院还开展自体血回输术，除肿瘤或全身感染病人外，预计出血量400毫升以上的病人均被作为自体输血的对象。,61,浙江医大二院心外开展“小切口体外循环心内直视手术”后，仅29%病例输血，术后提前一周出院；切口于右乳房下6-8cm.2010.9.广州军区总医院成功开展首例无血食管癌根治术。手术切口仅12cm.术中失血量降至50ml左右。2011.1.北京市卫生局向全市医院开展无血手术推广工作。,62,五、优点：无血手术减少了手术用血，规避了输血风险；缩短了患者住院时间；减轻了患者的经济负担。据美国统计，无血手术比输血手术每位病人节约2000美元的费用。据统计，约60-70%的血液用于手术病人，开展无血手术可以有效缓解血液供应紧张。,63,结束语,围手术期输血应作为每位外科医生的必修课或基础课；输血治疗应权衡利弊，严格掌握适应症和输血指征；输血治疗仅仅是一种辅助治疗手段，根据病情适时调整治疗方案。,64,主要参考文献,1.徐文浩：创伤患者大量输血的研究进展 中国输血杂志 20（6）：540 2007；2.Jeffrey.M：Transfusion Medicine 2ed p251-309 2005；3.Sally.V.R：Textbook of Blood Banking and Transfusion Medicine 2ed p370 2005；4.L.T.Goodnough et al：Management of preoperative in patients undergoing el