急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现

急性ST段抬高型心肌梗死 心电图表现,天津市南开医院 心内科张萍,急性心肌梗死（AMI）：是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。可发生心律失常、休克或心力衰竭。心电图确定心肌梗死诊断： 特征性改变 动态演变规律,急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现,冠状动脉发生闭塞后, 随着时间推移在心 电图上可先后出现3 种类型的图形: 缺血 损伤 坏死 图形改变常具有明显的区域特点,ST段抬高型心肌梗死基本图形及机制,“缺血性”改变,最早出现的变化缺血时，T波呈对称性，高而直立,“损伤性”改变,缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段明显抬高可形成单相曲线损伤不会持久:恢复;发生坏死,“坏死性”改变,异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）:Q波增宽（0.04s）加深（同一导联1/4R波）,特征性改变 ST段抬高性心肌梗死心电图特点： 病理性Q波: 在面向透壁心肌坏死区的导联 ST段抬高呈弓背向上型： 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联 T波改变: 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（超急性损伤期）：min-h; T高耸ST斜升急性期（充分发展期）：h-d-w; ST弓背向上抬高（可单相曲线） ST下降，R变小（或消失） Q波，T高耸变小倒置,近期（亚急性期）：w-m; ST渐至基线，T倒置变浅，Q波持续存在陈旧期（愈合期）：3-6m或更久； T、ST、（Q）不再变化,心肌梗死的图形演变及分期,定位诊断 V1 V2 V3 前间壁 V3 V4 V5 局限前壁 V5 V6 V7 I AVL 前侧壁 V1-V5 广泛前壁 II III AVF 下壁 I AVL 高侧壁 V7 V8 V9 正后壁,高血压13年近1年发现血糖高发作性胸闷痛3天，描心电图正常。未重视今晨突然剧烈胸痛，在急诊室描图: 下壁/正后壁AMI, 急诊PCI,超急性下壁心肌梗塞,亚急性下壁心肌梗塞,广泛前壁心肌梗塞,前间壁心肌梗塞,典型病例,患者资料,男性，59岁主诉：突发胸痛5个半小时，首诊于黄河医院急诊，“120”在30分钟内转运至南开医院心内科既往史：高血压（ + ），DM （ - ），吸烟（+）检查EKG：房颤，呈QR波，、aVF ST段抬高0.2-0.3mV，I、aVL、V1-V6 ST段下降0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：TNI 3.3ng/mL CKMB 24.6ng/mL MYO 483ng/mL,心电图表现,患者资料,诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 心律失常 阵发房颤 心功能I级（killips） 高血压病3级 极高危诊疗方案：即刻嚼服 波立维 600mg 阿司匹林 300mg 辛伐他汀 40mg 术前准备 备皮 碘过敏试验 拟行急诊PCI术,CAG（10.11.22）,LM(-)，LAD开口至近段长病变，80%狭窄，LCX弥漫动脉硬化，OM多处90%狭窄，中间支动脉硬化。,CAG（10.11.22）,RCA自远段完全闭塞。,PCI,指引导管：6F JR4.0； 导丝：Runthrough NS；球囊：Ryujin2.0X15mm,PCI,支架： Excel 2.75X14mm,PCI,支架：Excel 3.0X18mm,PCI,球囊：Kongou 3.0X15mm,PCI术前术后对比,术前 术后,术后患者情况 胸痛完全缓解 心电图：窦律，、aVF呈QS波，ST段均回落至基线，T波倒置。,术后心电图表现,术后用药替罗非班 静脉泵入48小时低分子肝素 0.4ml IH Q12H 氯吡格雷 75mg QD 12个月 拜阿司匹林300mg QD 3个月，100mg QD终身欣康 20mg BID 福辛普利 10mg QD美托洛尔25mg BID 辛伐他汀40mg QN转归 患者未再发胸痛、心律失常及心力衰竭，因经济原因未行再次PCI术解决左冠病变，好转出院。,讨 论,急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略,溶栓治疗,介入治疗,冠脉搭桥手术,再灌注,急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略,直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。,急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略,PCI VS 溶栓 优势何在？PCI后TIMI 级开通率大于90% 药物溶栓75%PCI术后再闭塞率和梗死后缺血事件发生率低PCI术后反复血管成形术减少 PCI术后出血率发生率降低90%,DANAMI 2,5,400,000人5个PCI中心24家医院占丹麦总人口的62%转运距离最远95公里平均31公里,circulation，2010.4,DANAMI 2,DANAMI-2,结论：8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益超过溶栓治疗。当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI患者应被转运到有介入设施的医院。,急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略,转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验 共转运626 例病人 转运距离: 5 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%)因此，转院是安全、可行的,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南 2010年8月 中华医学会心血管病分会,小结,“时间就是心肌，时间就是生命”。迅速应用再灌注治疗是STE-MI患者预后的关键。转运PCI在降低病死率、再梗率、卒中率等方面明显优于溶栓治疗。当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI患者应被转运到有介入设施的医院。,本例经验,发病5小时余到达黄河医院，黄河医院首诊医生诊断明确，实施正确的急救措施，帮助AMI患者安全、迅速地(30分钟内）转运到有介入条件医院。选择合适的再灌注方案直接PCI术南开医院24小时有介入医生值班，保证door-to-balloon90分钟。南开医院具备介入治疗条件，介入医生经