等级医院评审分级护理

以等级医院评审为契机 落实分级护理,提 纲,一、护理分级制定背景二、护理分级方法三、ADL评估临床应用四、护理分级实施要求,一、护理分级制定背景,(一)、编制背景,1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，分为特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。实施过程中发现单纯以病情作为确定分级护理的依据有很多问题，普遍存在护理级别确定的依据不够全面，因为护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，还应涵盖患者的自理程度，需要护士照顾的程度以及患者的资源等情况，临床上常常出现，医嘱的护理级别与实际患者所需要的护理级别不一致，造成如果按照医嘱执行，则导致患者实际需要的护理服务不能满足，很大程度上影响了护理服务的提供，医疗安全存在较大隐患。,2009年卫生部印发的综合医院分级护理指导原则（试行）将4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，首次将患者的自理能力作为分级护理依据之一，使护理级别的确定依据更加完善，但如何确定患者的自理能力，则没有统一的标准，为此，需要补充和制定确定患者自理能力的技术标准。,20世纪50年代以来，国外护理专家以患者护理需要为依据提出了患者分类系统，根据患者每天所需要的护理时数，量化护理活动并划分护理等级，以达到分析护理人力需求并以此指导护理人力配置。,1863年，护理学科的创始人南丁格尔就提出依据患者的病情，可以将患者分为“十分严重”、“严重”、“尚好”、“良好”四类。1947年，国际护理教育联盟的护理刊物介绍了将儿科患者依据其疾病情况，活动范围，适应能力，检查及治疗的数量与复杂性等因素进行分类。1962年美国约翰霍普金斯大学医院的管理人员进行调查分析，在对护理项目进行量化的基础上，将患者按其所需的护理项目来分类，并称为患者分类系统。1979年，护理学者吉尔瓦纳提出将患者分类定义为“在特定的一段时间中，对患者需要的护理照顾进行评估，并将患者进行分类”。,国际分级护理现状,美国目前采用的是将护理程序运用到护士排班和护士每班工作中，护理部根据患者病情轻重分、级，并将每项护理操作所需的时间输入电脑，需要照顾的时间依次为2.73h/d、4.2h/d、5.7h/d、8.5h/d（每项护理操作规程所需时间都是经过科学测算出来的），输入电脑，经过计算从而得出每班所需护士数并安排到科室，护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求分配分管护士。,日本分级护理是根据患者病情轻重程度分为A、B、C三个度，程度依次降低，同时根据患者的生活自由度分为14级，级别依次降低，由3个度4个级依次组合为12个类别，分别为A1A4，B1B4，C1C4具体划分标准如下：1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动完全需要帮助。2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活行动需给予必要的帮助。3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本的生活行动。A度：必须不断观察病情变化，一般进行心电监护，在护士站随时观察生命体征。B度：每12小时观察1次。C度：不需要经常观察。,英国没有将护理明确分级，医生根据病情定为危重，病重或一般，护士非常细致的做好护理评估、制定护理措施、健康教育，真正满足患者各方面的需求。,与之相比，我国目前尚缺乏对患者护理级别分类的行业标准，需要在借鉴国际标准的基础上，结合我国实际，确定我国护理级别的分类、方法及相关技术指标等。,(二)、起草概况,本标准2011年由卫生部医院管理研究所提出，由中华人民共和国卫生部归口,(三)、标准的制定与修改原则,结合中国国情，依据卫生部已经颁布的综合医院分级护理指导原则（试行）的原则，重点规定了患者自理能力的评估依据及标准，将病情等级与患者自理能力的能级综合衡量确定患者的护理级别，既没有违背我们国家已有的医院分级护理原则，同时补充和细化了分级标准的内容和依据，使分级护理在临床上更具有可操作性。,鉴于标准中增加了依据患者自理能力等级确定分级护理的条款，为确保条款的临床适用性和操作性，选择11家医院，120个病区，3598份病例，进行临床验证工作，临床验证的结果表明，三级综合院的新标准护理级别和医嘱中的特级、一级、二级、三级符合率分别为90.38%、80.32%、80.88%、44.86%，数据结果显示新的分级比较适合于综合性医院。,主要是以专家讨论会的形式为主，起草专家的组成有各省三级综合医院、专科医院和二级医院的护理部主任参加，参照了CB/T1.1-2009中华人民共和国标准化工作导则 的相关要求，首先确定标准的编写框架及流程。,(四)、编制方法,-4月份正式启动编写工作（2011年）-7次专家讨论会-13家单位编写-11家医院，120个病区，3598份病例，进行临床验证工作-报卫生部卫生监督中心-提请卫生部和监督中心相关领导阅改2013年11月14日卫生计生委正式颁布,(五)、启动工作,(六)、参考文件,医院工作制度（卫生部：1982年4月7日）综合医院分级护理指导原则（试行）（卫生部：2009）三级医院管理评价指南（2008版）（卫医发（2008）27号）关于加强临床护理工作的通知（卫医政发（2010）7号）,鉴于在分级护理操作层面，目前绝大多数的医院都是由临床医生根据患者的病情确定，而忽视了患者的自理能力的情况，在新标准中，将患者的自理能力作为分级护理依据之一，尚需要临床医务人员加强沟通与协调，也需要在标准颁发后，进一步加强培训。,二、护理分级方法,护理分级是指：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。,护理级别根据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。,分级方法,患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。,分级依据,符合以下情况之一，可确定为特级护理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者;病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。,符合以下情况之一，可确定为一级护理病情趋向稳定的重症患者;病情不稳定或随时可能发生变化的患者;手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;自理能力重度依赖的患者。,符合以下情况之一，可确定为二级护理病情趋向于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;病情稳定，仍然需卧床，且自理能力轻度依赖的患者;病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。,符合以下情况之一，可确定为三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖 或无需依赖的患者。,自理能力分级自理能力ability of self-care：在生活中个体照顾自己的行为能力。日常生活活动activities of daily living,ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的，最基本的，具有共性的活动。,三、ADL评估临床应用,Barthel指数Barthel Index,BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100分。,分级依据,采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。,对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。见表1.,分级,自理能力分级,A.Barthel指数评定量表（BI),注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。,Barthel指数评定细则,进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。,穿衣包括（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。,Barthel指数评定细则,洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。,Barthel指数评定细则,控制大小便控制大便10分：可控制大便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控。控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置导尿管。,Barthel指数评定细则,如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖她人。,Barthel指数评定细则,Barthel指数评定细则,床椅转移15分钟：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。上下楼梯10分钟：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。,平地行走15分：可独立在平地上行走45m。10分：需部分帮助。0分：完全依赖他人。,Barthel指数评定细则,日常生活指导训练 将每一项ADL活动，分解成若干个动作成分，进行有针对性的指导，然后再组合成一个完整的动作，并在生活实践中加以运用，提高患者生活自理能力。,ADL分类,（1）移动训练：包括床上移动（翻身，坐起）、轮椅移动及转移训练。（2）进食训练：包括拿起并把握住餐具、食品及各种饮料杯罐;将食物送到口中;吞咽的训练。（3）穿衣裤、鞋、袜训练：包括上肢放进袖口中、穿脱套头衫、系解纽扣、提裤子、系皮带、系解纽扣、开关拉链、穿袜子、系鞋带等的训练。（4）个人卫生自理训练修饰训练：包括洗手和脸、拧毛巾、刷牙、梳头和做发型、化妆、刮胡子、修剪指甲等的训练。洗澡训练：包括进出浴盆或淋浴室、使用水龙头、肥皂、海绵、浴巾等的训练。如厕训练：包括上、下座便器;手触及会阴部，拿住和使用卫生纸;穿脱裤子;使用尿壶或便器;使用栓剂、排空和护理结肠造瘘等的训练。（5）日常家务活动训练：包括做饭及清洗餐具，洗衣物，打扫卫生等的训练。,（一）移动训练操作流程,讲解训练流程,评估训练安全程度及患者耐受性,根据需要适应性辅助用具,肌力低下者的训练,协调障碍者的训练,偏瘫患者的训练,清理用物整理床单位,注意事项告知,确认有效医嘱,讲解训练流程,评估训练安全程度及患者耐受性,根据需要适应性辅助用具,肌力低下者的训练,协调障碍者的训练,偏瘫患者的训练,清理用物整理床单位,注意事项告知,确认有效医嘱,（二）进食训练操作流程,确认有效医嘱,讲解训练流程,评估训练安全程度及患者耐受性,采取正确体位,备好食物，温度、性状适宜,根据需要适应性辅助用具,观察进食过程吞咽情况,记录时间，评估使用辅助器的熟练程度,注意事项告知,（三）穿衣裤、鞋、袜训练操作流程,确认有效医嘱,讲解训练流程,评估训练安全程度及患者耐受性,采取正确体位,穿脱上衣：穿前开襟、穿套头式,穿裤子先穿患腿后穿健腿,穿脱上衣：穿前开襟、穿套头式,记录时间，评估使用辅助器的熟练程度,注意事项告知,（四）个人卫生自理训练操作流程,确认有效医嘱,讲解训练流程,评估训练安全程度及患者耐受性,采取正确体位,修饰训练,洗澡训练,如厕训练,记录时间，评估使用辅助器的熟练程度,注意事项告知,（五）日常家务活动训练操作流程,确认有效医嘱,讲解训练流程,评估训练安全程度及患者耐受性,做饭准备及做饭,清洗餐具,操作洗衣机洗衣物,使用辅助器打扫卫生,记录时间，评估使用辅助器的熟练程度,注意事项告知,由湖北省护理培训中心与香港护士训练及教育基金会共同举办，湖北省护理学会协办，武汉大学人民医院承办的2013年湖北省卒中与COPD康复护理培训班于10月19日26日成功举办。香港护士训练及教育基金会的自愿者谢水慈先生团队，香港医院管理局进修学院项目统筹洪彩英主任，香港北区医院急诊运作部经理曾宇雄先生、伊丽莎白医院注册护士围绕卒中及COPD的基础知识、康复护理理论、病人及家属教育尤其是如何训练患者的ADL等进行了深入浅出的讲解。,四、护理分级实施要求,实施要求1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2、护理管理者应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。3、护理分级应与护士人力合理配置相结合，并纳入绩效考核等管理体系。,如何创新工作机制，建立适应优质护理服务模式下分级护理管理体系，转变工作思路，也是护理改革中亟待解决的问题。,实施责任制整体护理，责任到人重视落实基础护理，全面履行护士职责加大一线护士配置，落实责任分工注重人文关怀的整体护理开展康复与延伸护理服务患者安全管理,实行护理目标管理责任制,（一）、以病人需求为目标的管理模式,以医院评价为抓手 建立科学质量标准以优质护理为抓手 推进护士岗位管理以培训制度为抓手 提升护理服务水平以专科建设为抓手 促进护理学科发展,5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及家属了解患者病情及护理的重点内容。,以病人需求为目标的管理模式医院等级评审评价要求,以病人需求为目标的管理模式,护理人员能为患者提供心理与健康指导服务和出院指导-建立健康教育相关工作制度与管理流程-有健康指导、出院指导、健康促进等相关资料-能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式-健康教育形式多样化、多元化,5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。按照医院的规模合理配置护理人员。护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,以病人需求为目标的管理模式,5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施护理人员掌握分级护理的内容有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符科室对分级护理落实情况进行定期评审，对存在问题有改进措施。主管部门对分级护理落实情况进行定期评审，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进,以病人需求为目标的管理模式,有重点环节应急管理制度-对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全有应急预案及演练-护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位-相关岗位护理人员均知晓和培训,以病人需求为目标的管理模式,实行护理目标管理责任制,第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全,严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术建立一个识别病人的核对单巡回，洗手护士及开刀医生，麻醉师再次确认病人确立手术部位，以减少出错的风险防范与减少患者跌倒，压疮事件发生建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表，寻找危险因素针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施保证婴儿安全，防止婴儿丢失建立母婴分离查对卡鼓励报告医疗护理不良事件提倡主动报告威胁患者安全的不良事件建立无惩罚性护理差错上报制度分析错误发生原因，从管理、流程制度上进行针对性的持续改进,实行护理目标管理责任制,以病人为中心的质量管理,以医院评价为抓手，建立科学质量标准等级医院评审评价主要内涵是体现“以病人为中心”的工作理念，以医院为整体，进行服务流程和工作程序的优化，发现问题及时沟通与反馈，采取改进措施，进行评价效果，不断循环，动态、持续质量改进。持续质量改进（CQI）：包括“评价标准、评价方式、过程监控、反馈与改进、安全保证”5个环节。护理质量改进的目的就是为了满足患者不断增长的健康需求和适应现代护理质量管理的要求。,制定符合医院实际的分级护理制度-有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符-定期检查分级护理落实情况并有改进措施-分级护理内容公示建立质量可追溯机制及护理质量标准-质量评价标准具有实时性、客观性、有效性-客观护理质量指标直接反映护理质量实质-科学运用医院质量改进管理工具,以医院评价为抓手，建立科学质量标准,建立以病人为中心的质量管理体系，制定科学、客观质量评价指标，充分发挥护理质量与安全管理组织的职能作用。优先关注安全目标，执行危重患者护理常规及技术操作规范，对危重患者有风险评估和安全防范措施。应用科学的管理工具，实时对质量进行评价与追踪，提高工作效能。,以医院评价为抓手，建立科学质量标准,以医院评价为抓手，建立科学质量标准,建立科学合理的护理质量标准及评价体系将成为医院持续保证和提高护理服务质量的关键。建立客观的护理质量标准与评价体系有利于护理质量持续改进。建立以病人为中心的质量评价体系有利于推进优质护理服务持续发展。,以医院评价为抓手，建立科学质量标准,建立适合目前中国国情并逐渐与国际接轨的医院质量标准。建立与护理质量标准相应的护理质量绩效评价指标和评价方法。建立以病人为中心的护理质量评价指标。,1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止 手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）事件10、患者参与医疗安全,核对制度,团队与沟通,手术管理,院感管理,药品管理,应急管理,不良事件管理,患者权益,安全目标优先关注,重点问题追踪1、患者身份辨识：-统一的患者身份辨识方法-特殊患者的辨识-输血患者的辨识2、口头医嘱/危急值报告接受程序：-抢救等紧急情况下不适合记录过程，制度应有其他可行方案。3、高危药品管理：-高危药品-高浓度电解质 4、手术/侵入性操作的标记和安全核查-手术标记-手术安全核查,5、手卫生：-明确洗手时机-手卫生的依从性6、关注交接环节急诊患者转入院，急诊与病区的交接病区与监护室、手术室、临床检查等交接病区与放射科、超声科等检查科室交接确保患者在医院各个部门接受的服务是连续、协调、安全的科与科之间的交接班与班之间的交接,7、患者跌倒风险评估及预防措施准确评估：门、急诊患者跌倒/坠床危险因子评估住院患者跌倒/坠床危险因子评估儿童患者跌倒/坠床危险因子评估措施落实：-高危患者标识-呼叫铃在伸手可及的范围内-合理使用床栏-避免穿大小不合适的鞋和衣裤-拖地后有防滑提醒牌,关注特殊患者的评估,包括：-急诊患者、输液患者、输血患者-免疫抑制患者、疼痛患者、约束患者、药物依赖/酒精依赖患者-儿童