温病中神志异常的论治VIP

试析温病中神志异常论治摘要：温病是由温邪引起的以发热为主症,具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。神志异常是指心神失主，意识不同程度的丧失，语言错乱，行为异常等表现，其病因病机是邪热、湿热、痰热、瘀热及真阴亏虚等扰及心神。神志异常类型主要有烦躁不安、神昏谵语、神志昏蒙、神志如狂、瘥后神昏等，并根据不同的症状选相应的治法。关键词：温病 神志异常 病因病机 分型 症状 治疗温病是由温邪引起的以发热为主症,具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。现代医学的大多数急性传染疾病、急性感染性疾病等属于温病范围(1)。吴鞠通在温病条辨上焦篇解释为：温病者，有风温，有温热，有瘟疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。虽然其临床表现各异，但常常都会出现神志异常症状。“神”，是中国传统文化中的一个重要概念，也是中医学望诊的重要内容, 在中医学中有广义与狭义之分。广义之“神”，是指人体内在生命活动，规律的总称及其外在表现，是对生命活动的高度概括;狭义之“神”，主要指心藏之神，包括意识、思维、情绪、情感等精神活动。“神志”即为狭义之“神”。“神志异常”是指心神失主，意识不同程度的丧失，语言错乱，行为异常等表现。内经称其为“智乱”、“谵语”、“不能言”。 1、神志异常的病因病机 历代医家都认为温病发生神志异常多与邪热扰心有关，属于危重阶段。正如叶天士说:“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主，神明欲迷”。吴鞠通在有关神志病变的论述中，继承叶天士提出的“逆传心包”学说，认为神志病变的病位主要在心包。此外，明代医家李时珍又提出：“脑为元神之府”，说明了脑与人的神志活动有密切的关系。故而温病患者出现神志异常往往是由于心脑受邪热侵犯所致。还每于湿、痰、瘀、虚等病理因素有关。因为湿为阴邪，性质粘腻，常与温邪合并蒙蔽于上，使神明失用，如湿温的发病；因邪热炼液成痰，或湿热内蕴而聚浊成痰，痰浊与邪热相搏结内闭心窍，导致神志异常；再有因邪热迫血妄行而致瘀停，或宿瘀于热相搏，内闭心窍，也可以出现神志异常；还有人体正气虚衰，心神失养导致神志的异常。2、神志异常的分型温病中神志异常类型较多，但主要有以下几种：烦躁不安、神昏谵语、神志昏蒙、神志如狂、瘥后神昏等。3、神志异常的症状烦躁不安：烦者，心中烦乱不宁, 欲起不安、欲睡不稳之状。躁者，身为热动而不安，表现为身体及手足躁扰。神昏谵语：表现为神志不清晰，意识丧失，语无伦次或胡言乱语。如是营热扰心所致，则伴有身热夜甚，或见斑疹隐隐，舌绛无苔；如是血热扰心所致，则伴有昏谵似狂，身灼热，吐血、便血；如是热结肠腑，则伴有便秘或热结旁流，腹满硬痛，身潮热，苔黄燥或焦黑。神志昏蒙：表现为表情淡漠，意识模糊，时清时昧，似醒似寐。常伴有身热有汗不解，苔黄腻。神志如狂：表现为神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。常伴有少腹硬痛，大便色黑，舌质紫暗。瘥后神昏：表现为温病瘥后，神志始终不清。4、神志异常的治疗41治疗原则温病神志异常的治疗是根据卫气营血、三焦辨证的不同部位及温热与湿热病邪的不同, 本着治病求本的原则，确立相应的治法，在辨证中还应注意辨别虚实的不同。4. 2治法及处方热郁胸膈当辨轻重，轻者宜清宣郁热，方选栀子豉汤；重者则见心烦不安更甚, 并见痰涎壅盛之象者, 用瓜蒂散急涌吐之, 恐邪入心包而成痰厥也。烦躁因于热炽阳明者,常常出现大热、大汗、大渴、脉洪大四大症，宜用白虎汤加味以辛寒清热生津。热结阳明者, 燥屎阻滞肠腑, 腑热扰心而致神昏，若热结液亏者，宜增液承气汤增液滋阴，攻下腑实；若气液俱亏者，方选新加黄龙汤攻补兼施；若小肠热盛者，方选导赤承气汤通腑泄热。热盛动风者，常见高热，烦渴，手足躁扰，神昏痉厥，或颈项强直、角弓反张，治宜清热凉血息风，方选俞氏羚角钩藤汤。热盛动血，伴见昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，色质深绛，宜犀角地黄汤凉血散血，清热解毒。热毒内陷血分，瘀热互结，蓄于下焦上扰所致神志如狂，宜用桃核承气汤或抵挡汤泄热通结，活血逐瘀。神志昏蒙治宜豁痰开窍，温开选芳香类的方剂，如玉枢丹、苏合香丸。神昏谵语治宜清心开窍，即凉开，宜选温病三宝(安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹)。温病后期热灼真阴者，宜滋阴补肝，润养阴液，选加减复脉汤；阴虚风动者，宜滋阴养血，潜阳息，选三甲复脉汤或大定风珠。邪陷正衰，伴体温骤降，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，唇指发绀，脉微细欲绝等症，急宜回阳固脱，方用参附龙牡汤或回阳急救汤，并结合西医升压、抗休克药急救。总之，在温病发病过程中,无论初，中，末期；无论气、营、血分；无论上、中、下三焦, 只要心神受邪(2),或为热郁，或为湿热蒙蔽、或为痰热闭阻、或为瘀热上扰、或为热灼真阴，都可以影响心藏神、主神明的功能。素问评热病论 说: “狂言者,是失志,失志者死。”意思是语言狂乱是神志失常的表现，神志失常则必死。历代温病医家把神志异常作为温病发展到一定阶段的辨证依据,并以此作为确立相应的治疗方法，例如叶天士的“到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，