围术期深静脉血栓

围术期深静脉血栓,上海交通大学医学院新华医院麻醉科 金熊元,深静脉血栓（Deep Venus Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是一个疾病的两个方面，有人将二者合称为静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）,Embolism 栓塞 air embolism 空气栓塞 fat embolism 脂肪栓塞Thrombosis 血栓形成 thrombus 血栓,深静脉血栓形成是骨科、外科大手术、肿瘤和慢性病人的主要合并症美国每年约200万人发生DVT，60万人发生PE，其中6万人死亡国外统计：创伤、外科手术、内科病人的DVT发生率平均为56,我国统计，大手术后310天，经超声检查，深静脉血栓检出率为47.64，与国外报道相近其中，普外科49.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，泌尿科47.2%，骨科35%，39例骨科大手术用低分子肝素抗凝的病人，DVT发生率43.59%（17/39）,导致DVT的危险因素,血流缓慢 长期卧床，术中低血压凝血功能异常（高凝状态） 先天性或获得性，如抗凝因子（AT ）缺乏血管壁损伤 机械性损伤或静脉肿胀（如髋部手术的腿部操作）,血栓形成图,DVT的后果,DVT 溶解 长期静脉血流不足 不溶解 DVT 脱落 肺栓塞,DVT的危险性,发生率高，国外平均56%隐蔽性，英国研究，肺栓塞死亡率10%，其中83%病人有DVT，但只有19%的病人有症状增加医疗费用及住院时间常可致命,手术可引起(1),血管损伤：操作，手术，关节置换手术骨水形成泥热效应，大腿止血带高凝状态：麻醉、手术、创伤后组织因子释放激活外源性凝血系统或凝血抑制因子缺陷导致遗传性高凝状态，使凝血加强,手术可引起(2),静脉血流减慢：术前活动减少，麻醉及术中静止不动，术后长期卧床等，使静脉血流明显减慢,全麻应激反应,激活凝血因子，增加纤维蛋白元激活物全麻致下肢血流减少约50%,静脉血栓形成过程中，血流淤滞起主要作用，血管损伤多为诱因。血栓形成主要是血小板参与下的凝血酶形成血小板不是血栓的主要成分，治疗应以抗凝血酶为主。,下肢静脉血栓可累及浅静脉、小腿深静脉和近端深静脉小腿深静脉血栓体积较小，多无症状，常可自溶近端深静脉血栓很少能完全自溶，是形成肺栓塞的主要来源,肺栓塞80%以上是血栓栓塞，下肢深静脉血栓和盆腔血栓占95%以上，静脉造影80%的PE病人有DVT，因此倾向于将PE和DVT作为同一种疾病看待。,PE 临床表现缺乏特异性，漏诊、误诊率高，全麻期间发生PE难以诊断,PE临床类型,猝死型 肺血管阻塞85%急性肺心病型 病人突发呼吸困难，低血压，休克，右心衰竭肺梗死型 突发气急，胸痛，咯血，胸腔积液慢性肺心病型 临床上有不能解释的呼吸困难,PE的诊断（1）,经胸超声心动图（TEE） 可快速发现右心血栓，右心室功能障碍经食管超声心动图（TOE) 检测肺动脉有无血栓,PE的诊断（2）,螺旋CT和肺血管造影ECG：窦速，T波倒置，ST段下降，大块肺栓塞，有心前壁外膜下缺血性改变，右束支传导阻滞，房颤，导S波加深导有Q波，T波倒置,DVT危险因素评估（1）,1分 年龄4160岁 外科大手术病史 怀孕或产后一月内 静脉曲张 肥胖（BMI25） 口服避孕药或激素替代疗法,DVT危险因素评估（2）,2分 60岁以上 恶性肿瘤 外科大手术（时间45分） 腹腔镜手术（时间45分） 卧床时间72小时 下肢石膏固定 中心静脉通路 全麻时间30分,3分 外科手术伴心梗、心衰、严重感染 高凝状态（抗凝因子缺乏、纤维蛋 白元异常、蛋白C或S缺乏、抗磷脂抗体、血纤维蛋白溶酶元或溶酶异常等）,5分 下肢关节置换手术 髋、骨盆或腿手术 中风 多发创伤 急性脊髓损伤（瘫痪）,DVT的预防（1）,物理方法 抬高患肢 早期活动 围术期使用弹力袜（抗血栓压力袜） 间歇性加压泵药物 抗凝药,DVT的预防（2）,1分（低危） 无需特别措施 早期活动4分（中危） 抗血栓压力袜 间歇性加压泵 或抗凝药4分以上（高危）抗血栓压力袜 间歇性加压泵 抗凝药,图 抗血栓压力袜,抗血栓压力袜作用原理,增加静脉血流速度增强抗凝药效果减轻血管肿胀优点：使用方便，没有出血并发症，预防DVT效果明显,抗凝药物（1）,低分子量肝素（LMWH) 作用与肝素相似，但半衰期比肝素常24倍，较少导致血小板减少，能缩短优球蛋白溶解时间，有助于血栓溶解，可预防及治疗血栓栓塞性疾病。皮下注射，每日一次，每次0.20.4ml，术前12h用药，至少用10天,抗凝药物（2）,华法令（warfarin，卞异酮） 用药后需待、因子减少到一定程度才起抗凝作用。优点