医院评审核心条款解析

三甲复审条款解析,呼吸内科,综合管理组15项,护理院感组15项,医疗药事组19项目,第一章至第六章三甲达标要求的评审结果,涉及部门急诊科 访谈 急诊检诊、分诊工作人员非急危重症患者是如何分流的？如何检伤分类？“先抢救、后付费”制度是怎样落实的？现场查看预检、分诊工作流程、检伤分类标准，首诊负责制度，急救绿色通道制度急诊病人与院内相关科室交接制度、交接流程、急救绿色通道制度与入院流程，抢救登记本，入院、转科交接登记本、急诊与120调度中心信息对接平台。,急诊检伤分类标准已有颇多研究，均可作为参照。1.级 立即处理。（1）成人：心跳或呼吸停止、插有气管内管或胸管、呼吸窘迫、内出血无法控制、昏迷、抽搐不止、吸入性伤害或发绀、中毒危及生命、收缩压80mmHg 或220mmHg 及体温41或32、严重创伤、灼伤等生命征象危急者。（2）小儿( 14岁以下之间的婴幼儿与孩童) 心跳或呼吸停止、插有气管内管或胸管、内出血无法控制、昏迷、抽搐不止、吸入性伤害或发绀、呼吸窘迫有明显胸凹、发烧合并有出血点、中毒危及生命、免疫不全的发烧( 38.5)、脱水10% 等生命征象危急者。2.级 5 10分钟内处理。（1）成人：突发性神经学症状、头痛、腹痛、背痛、腰痛症状严重、急性尿滞留、晕眩严重、昏厥但意识恢复、胸痛原因不明、疑有骨折、小的开放性伤口、收缩压介于220mmHg 及180mmHg之间、体温介于39 40 或3235之间、自杀行为或倾向等生命征象不稳定者。（2）小儿：抽搐已停止、突发性神经学症状、嗜睡或哭闹不安但刺激有反应、头痛、腹痛或其他部位疼痛严重、有出血倾向者、心律不齐但血压正常、明显上吐下泻有脱水之虞、误食异物或药品或其他物质，有潜在危险性等生命征象不稳定者。,3.级：30分钟内处理。（1）成人：黑便、吐血、咳血但生命征象稳定者，抽搐已停止、头痛、腹痛、背痛、腰痛、关节疼痛合乎急诊条件者、服药过量但意识清醒、血尿或肾结石绞痛、皮肤疹症状严重、无伤口之软组织伤害、动物抓伤等患者。（2）小儿：不在级、级之内合乎急诊条件者。4.级 不符合急诊条件，可延后处理或劝说去看门诊。,涉及部门急诊科访谈急诊医师选择一个重点病种询问急诊抢救流程，附带其他条款抽查急救技能掌握情况，CPR、呼吸机、除颤仪的使用、紧急气管插管步骤等追踪急性多发伤患者（车祸）在院的救治过程，评价多学科协调诊治能力现场查看重点病种的急诊服务流程、围绕重点病种抢救质量所做的PDCA案例,涉及部门医务处、临床科室（内外科随机）访谈医务处负责人医务处有无定期对临床科室知情同意告知制度执行情况开展督导检查？目前的执行率是多少？在院的患者医师有没有对您所患疾病的诊断、治疗方案进行告知？麻醉及手术风险、手术部位进行告知？等等现场查看随机抽查病区在院病人病历，医务处开展知情同意告知执行率的PDCA案例,涉及部门检验部、病理科、放射科、超声科、核磁室、心电图室、内镜室、临床各科室、网络管理部、医务处。现场查看临床科室的信息系统能否自动识别、提示“危急值”网络管理部或医务处对“危急值”报告、处置能否实现在线监控？访谈医生，接获危急值后应当怎么办？,中国医院协会于2007 年下半年启动病人安全(不良事件) 自愿报告系统（/）， 作为对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充，该系统将医疗安全（不良）事件的分为四类：警告事件：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。,从医院角度来看，医疗、护理、院感、药学、后勤、设备管理等部门相对于不同类别的不良事件实行了信息归口监测和收集，更有利于从专业管理角度去调查、分析和制订整改措施，减少和杜绝不良事件。从条款角度来看，有必要解决院内各部门间信息共享，一改现有体制造成的“单打独斗”现状，使得内部信息利用更加科学、合理、有效。,调查访谈 B5抽查员工对不良事件报告制度的知晓和执行情况（要求100%）通过访谈不同岗位、职务、级别的员工若干名（包括新入职员工、医师、护士、医技部门工作人员，管理、后勤人员），判定是否针对医院医疗安全不良事件报告制度，包括报告对象、内容、时限、途径和流程，开展过不良事件报告制度的专门培训；作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件？如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。,医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？现场查看达到A的条件是否建立院内网报，每百张床位年报告20 件，是否在有效降低不良事件漏报率方面开展PDCA,卫生部三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）（卫办医管发2011148号）中要求三级医院平均住院日12天。平均住院日(Average Length of Stay，ALOS)是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短。平均住院日是一项全面评价医院效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标 。它全面反映医院的管理水平，是医院医、技、护力量的综合体现。缩短平均住院日其真正内涵在于医院充分利用现有资源，提高各部门协作，提高工作效率，实现医疗资源利用最大化，缩短患者无效等待时间，减少患者住院费用。在提高工作效率的显性化的背后，是对医疗服务流程的再造与优化，是对医疗质量安全提出更高的要求，也是促进医院走内涵建设的可持续发展的道路。,缩短患者平均住院日的最有效措施有：将平均住院日纳入绩效考核，每月对超出标准的科室作出警告，责任到人，严格奖惩。加强门急诊管理，严格的门急诊管理，为缩短平均住院日奠定了良好的基础。提高医技科室工作效率，医院急诊检查检验部门24小时运转，尽量缩短出结果时间。提高手术室利用率。加强住院流程环节管理。实施临床路径管理，通过临床路径管理，减少了不必要、不合理的诊疗行为。积极应用医疗新技术，通过开展介入放射技术、微导管技术、体外碎石技术、腔镜手术等医疗新技术，使患者手术时间短，过程安全，效果明显，创伤小，疼痛轻，恢复快，大大缩短了住院时间。积极应用新型医疗模式，如双向转诊、家庭病房服务、“日间手术”模式等。 但缩短平均住院日不是追求最短住院日，缩短平均住院日的医疗内涵在于为患者提供最优的诊疗方案，实施最适宜的治疗技术，在合理时间内达到预期治疗效果，并非简单要求患者在规定住院时间内出院。盲目最求最短住院日是医疗服务的缺失，也埋下医疗安全的隐患。,涉及部门医务处、临床各科室。访谈医务处负责人贵院对于住院时间超过30天患者是如何进行管理的？现场查看住院时间超过30天的患者管理与评价制度、超过30天患者大查房记录，上报登记记录和主管部门意见，对于减少住院时间超过30天患者的人数所做的PDCA案例,访谈医务人员对急诊抢救制度、急诊会诊制度、急会诊时限的知晓情况现场查看会诊时限和会诊人员的资质，追踪医务处对制度落实情况的检查记录，针对既往存在问题所做的PDCA案例,2013年5月6日，卫生部印发2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201337号），2013年的活动方案沿用了2012年各项指标，重要指标有：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，可从以下四个要素入手：1.本院抗菌药物使用的基本情况。2.本院抗菌药物的使用率和使用强度。3.本院抗菌药物的使用水平。4.导致抗菌药物使用率和使用强度过高的原因。,涉及部门医务处、药学部、检验部、医院感染管理部门、临床各科室。访谈 医务处、药学部主管人员，对抗菌药物临床应用是如何管理的？日常监测与与干预是如何落实的？,涉及部门医务处、感控处、检验处、药学部、质控处、临床各科室。访谈 +现场查看 上述部门相关人员，是否开展监测（抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%）检查（多部门开展的对抗菌药物的使用情况的检查）评价监控和干预落实目标考核,访谈临床医师如何报告药物不良反应，医院是否鼓励药品不良反应与药害事件报告？临床药师是否开展药品不良反应与药害事件调查、分析、上报实地查看药品不良事件报告信息平台，数据库是否纳入医疗安全（不良）事件实现统一管理。,突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。 药事管理应急预案的编写要考虑以下要素：（1）突发应急事件的预警系统（包括预警系统的启动程序，不同级别的应急响应）。（2）组织机构（包括领导小组，主要职责，以及具体的专业职能组织，各专业职能组织可从实战出发，如人员调配、药品供应、调剂、药品质量保证、临床药学服务等方面综合考虑）。（3）突发应急事件不同的类别及相应的预案（如食物中毒、火灾、地震、交通事故、生物安全事故、传染性疾病等，从而从物资准备，人员介入等都有的放矢）。（4）突发事件医疗救治药品目录。应急药品目录是应急预案的重要组成部分，列入目录的药品，平常应保持货源联系。供应目录可从以下类别考虑：止血药，抗大出血药，抗血友病药，扩充血容量药，溶栓药，利尿脱水药，呼吸中枢兴奋药，抗休克血管活性药，降压药，强心药，心律失常药，抗心绞痛药，解毒药，治疗肝昏迷药，治疗新生儿肺不张药，抗破伤风药，治疗胰腺炎药，抗变态反应药，肾上腺皮质激素，非甾体类消炎，镇痛药等。,访谈+查阅记录院感办、检验部贵院有无针对多重耐药菌开展监测？医务人员能否及时获得细菌耐药性监测报告或有方便的查询方式？贵院有无制定耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施？临床能否落实？主管部门能否根据细菌耐药性监测趋势指导临床合理使用抗生素？主管部门针对上述工作有无定期开展监督检查并提出相应的改进措施？查阅资料 略见表,访谈+现场查看院感办针对多重耐药菌管理是否定期召开多部门联席会议？有无记录有无信息通报制度，通报记录？现场查看信息平台及每季度公布的信息、其他资料（略见表）,随机访谈下列人员，求证培训是否开展（B），是否得A，与42051的判定相关联医院培训对象及内容：1感染管理专职人员 掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解所在医院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导医院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。2微生物工作人员 掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。3医护人员 学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。4后勤保洁人员 强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。,访谈+现场查看临床各科室（随机）访谈灭火器如何使用？发生火灾时及如何疏散病人？查看消防通道、防火门、疏散指示表示、逃生路线图、应急灯、灭火器、消防栓、护理站手电筒、科室每班人员火灾时