脑卒中急救

急性脑卒中急诊救治进展,中国缺血性脑血管病防治指南2010AHA心肺复苏与心血管急救指南2005-2010短暂性脑缺血发作中国专家共识2011首都医科大学宣武医院急诊科,常见急性脑卒中的类型,缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血,急性脑卒中-有效的治疗方法,按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：,卒中单元,溶栓,抗凝治疗,抗血小板治疗,急性脑卒中的急诊救治,2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南脑卒中生存链,迅速的EMS急救服务派遣,迅速的EMS系统转运，并事先通知接诊医院,迅速的院内诊断和治疗,迅速识别脑卒中警报征象，及时作出反应(译者：呼叫),卒中早期处置的8个“D”,Detection: Rapid recognition of stroke symptoms 发现：迅速发现卒中的症状Dispatch: Early activation and dispatch of emergency medical services (EMS) system by calling 911 派遣：尽早通过911电话激活EMD系统并尽早派遣Delivery: Rapid EMS identification, management, and transport 派送：快速的EMS识别、处置、运送Door: Appropriate triage to stroke center 进门：选择适当的卒中中心Data: Rapid triage, evaluation, and management within the emergency department (ED) 资料：急诊室的快速分拣、评估、处理Decision: Stroke expertise and therapy selection 决定：卒中专业性治疗的决定Drug: Fibrinolytic therapy, intra-arterial strategies 用药：溶栓药的应用，动脉内的干预Disposition: Rapid admission to stroke unit, critical-care unit 收治：尽早收入卒中中心或ICU,卒中急救流程,NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟60分钟,2. EMS评估和及时反应,4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描),1.院前-确认可能脑卒中的体征,5. 确认是否有脑出血（CT读片）,3.急诊科-即刻总体评估和急救,6. 无出血-可能为缺血卒中,7.有出血，专科会诊，手术？,8. 是否可以溶栓？,10. 是！溶栓知情交待-溶栓,9. 否，给阿司匹林,11. 开始卒中常规治疗,急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,1. 确认可能脑卒中的症状和体征，激活EMS 注意:脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状一旦认为可能脑卒中,立即呼救,突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧；突然意识混淆，说话或理解困难，突然单眼或双眼视物模糊，突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失，原因不明的突然剧烈头痛,0分钟,急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,2. 严格的EMS评估和及时作出反应*第1，2步应在10分钟内完成,开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧进行院前脑卒中评估(推荐2种量表)确认患者尚属正常的最后时间运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行预先通知接诊医院在可能的情况下检测血糖,关于急性脑卒中的急诊处理 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72,面瘫(请病人呲牙或微笑) 正常两侧面部运动对称 异常一侧面部运动不如对侧好上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) 正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) 异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) 正常患者言语流利而且用词准确 异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语,关于急性脑卒中的急诊处理 20052010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) 用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。 若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。 若各项为“否”，按常规治疗流程进行。 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。,项目 是 未知 否1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史? 3发病时间24小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床? 5血糖在60-400mgdl 之间 6以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)? ,对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢力量 下落 下落 快落 快落,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南3. 即刻总体评估和急救-急诊科,评估气道，呼吸和循环状况；生命体征低氧时给氧*建立静脉通路，采血标本*检测血糖，必要时处理*进行神经系统评估通知脑卒中小组*预约急诊头部CT扫描*做12导联心电图*,10分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估5. 确认（CT检查）是否有脑出血,患者既往史确认发作时间进行神经系统检查(NIHSS或CNS) 分析CT结果,25分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南 无出血 出血 否 是,7. 请神经内科或神经外科会诊若无法处理考虑转诊,6. 可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法纤溶疗法用前评估反复进行神经系统检查：神经系统异常是否迅速恢复至正常？,8.是否可以使用纤溶疗法?,10. 同患者或家属讨论风险受益比若接受- 给tPA 24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物,9.阿斯匹林,11. 开始卒中常规治疗有条件可收入卒中单元检测血压检测神经系统状况，若恶化急查CT检测血糖，必要时处理开始支持治疗，治疗其它疾病,45分钟,60分钟,卒中？,院前脑卒中的识别中国缺血性脑卒中防治指南2010,一侧肢体（伴或不伴面部）无力、沉重或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头疼、呕吐； 识障碍或抽搐。,脑卒中患者的运送及目标,原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）始终要注意维持生命体征稳定！医疗机构需做出快速反应。 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道),“急诊绿色通道”的涵义,没有公认的“急诊绿色通”道定义急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺；急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议；急诊绿色通道必须以铁的制度做保证；急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件；急诊绿色通道的内容不能随意改动；急诊绿色通道的首要标准是时间；急诊绿色通道的适应范围是有限的,急救绿色通道与时间延搁,从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段：出现症状到呼叫急救院前急救（接听、启动、派遣、转运）院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院),院前现场处理及运送中国缺血性脑卒中防治指南2010应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：处理气道、呼吸、循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖,应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。,推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。,EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识,A 气道- 保持气道通畅 下列情况插管: 昏迷 通气不足 吸入危险B 呼吸- 氧饱和度 (达不到90%者机械通气支持) - 使通气保持正常C 循环- 开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖 - ECG - BP查血糖除外低血糖血压不能偏低，除非极端情况治疗高颅压、发热、抽搐,急诊处理流程,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中发病220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给予降压治疗;一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg。,中国缺血性卒中指南（2010）,准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下。缺血性脑卒中后24小时内血压升高患者应谨慎处理。 先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况如血压持续升高200mmHg/110mmHg 或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，缓慢降压正在服用降压药者 病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复用降压药物。,急性缺血性卒中高血压的处理办法 2007年成人缺血性卒中早期治疗指南,患者适于静脉r-tPA或其他急性再灌注治疗的指征血压水平 收缩压185 mm Hg或舒张压110 mm Hg拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min注完，可以重复一次；或硝酸甘油贴膜12英寸；或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔515 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h；当达到目标血压值，减少到3 mg/h 如果血压没有下降并且仍然185/110 mm Hg，不要给予r-tPA。r-tPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理；治疗中每15 min测一次血压，治疗后继续如此监测2 h，再按照每30 min测一次监测6 h，然后按照每小时测一次监测16 h血压水平 收缩压180230 mm Hg 或舒张压105120 mm Hg拉贝洛尔10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重复一次，最大剂量300 mg；或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注28 mg/min收缩压230 mm Hg或舒张压121140 mm Hg拉贝洛尔10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重复一次，最大剂量300 mg；或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注28 mg/min；或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔5 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h，直到达到目标效果；如果血压得不到控制，考虑硝普钠,缺血性卒中准备再灌注治疗患者的高血压处理,符合再灌注治疗条件的患者，如果血压大于185/110 mm Hg拉贝洛尔（Labetalol） 1020 mg IV over 12 分钟内, 可重复1次, 或尼卡地平（Nicardipine） IV 5 mg/hr,每 515 分钟调节每次递增 2.5 mg/hr，最大速度 15 mg/hr; 达到目标血压后降低到 3mg/hr, 或其它制剂 (如：hydralazine, enalaprilat, etc) 也可以考虑（如果适合）如果不能达到低于 185/110 mm Hg, 就不要使用 rtPA溶栓和其它再灌注过程中和溶栓后的血压管理：溶栓开始到2小时， 每15分钟测量一次血压溶栓开始2-8小时， 每30分钟复查一次血压溶栓开始8-24小时，每60分钟复查一次血压如果收缩压 180230 mm Hg 或舒张压 105120 mm Hg拉贝洛尔 10 mg IV 随后持续静脉点滴 28 mg/min, 或尼卡地平 IV 5 mg/h, 调节到期望的效果，每次增减2.5 mg/hr，每515 分钟调节一次，最大量 15 mg/h如果血压不能控制，或舒张压大于 140 mm Hg, 考虑使用硝普钠,缺血性卒中不适合再灌注治疗患者的高血压处理,考虑降低血压的指征：收缩压大于 220 mm Hg 或舒张压大于 120 mm Hg，或者合并有以下的器官、系统损伤情况： 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 急性主动脉夹层合理的降压目标为第一天内降低血压15%-25%,自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南,（1）如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率为每5分钟一次（2）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压6080 mmHg（3）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg），每隔15 min做一次临床复查（4）近期完成的INTERACT2 研究提示：积极的强化控制血压，目标为收缩压140mmHg以下, 可以降低致残程度。,降低颅压,保持良好的体位以避免静脉压迫；头抬高20-30；避免静脉内输入低渗溶液；维持正常体温；维持正常血容量， （以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次；对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。,血糖控制,有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。,体温控制,体温37.5应予治疗。（38 2010）高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。,其他支持治疗,病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。一般卒中病人需要每小时给75100ml生理盐水以维持正常血容量。对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用；不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。,短暂性脑缺血发作（TIA）,定义:由颅内血管病变引起的 一过性或短暂性、局灶 性脑或视网膜功能障碍；临床症状一般持续1015 分钟，多在1小时内，不超过24 小时；不遗留神经功能缺损症状和体征；结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶；常反复发作。,新的概念，相关证据，操作建议,新的TIA定义：脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，无急性脑梗死证据。（2009年6月，美国卒中协会-ASA）由于TIA和缺血性卒中的预防方法可通用，近年来二者的差别趋于弱化。TIA和缺血性卒中发病机制相同，但因严重程度和病因不同预后可能不同。二者根据诊断评估的时间和病情程度区别定义。MRI显示传统定义的TIA患者可有缺血性脑损害的表现，约28的TIA患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA的持续时间1 h，梗死灶的检出率可高达80。一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或Hoher。对于怀疑TIA的患者(尤其是其他检查不能确定病因时)，应行经胸超声心动图(TTE)。经食道超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。6根据病史做其他相关检查。,ABCD评分系统中国专家共识更新版(2011年),ABCD分级方法及风险分层界值(分)中国专家共识更新版(2011年),TIA早期评价与诊断流程,注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像；TCD：经颅彩色多普勒；,TIA的治疗,TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。TIA的治疗包括以下三个方面： 控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗,TIA的急诊处理要点,TIA属于缺血性脑卒中发展为脑梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA !不典型的病人不能轻易“放走”用现有的知识和证据认真进行危险评估急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁目前推荐的急诊评估手段是ABCD评分法,TIA的治疗决策,TIA,心源性TIA,动脉源性TIA,抗凝治疗,抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药扩容剂尽快血管内治疗,双重抗血小板他汀类药物丙丁酚,非心源性栓塞性TIA的抗栓治疗中国专家共识更新版(2011年),不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗。建议进行长期的抗血小板治疗。阿司匹林(50325 mgd)单药治疗和氯吡格雷(75mgd)单药治疗，均是初始治疗的可选方案。对于24h内联合应用氯吡格雷(首次300 mgd负荷剂量后续75mgd)和阿司匹林治疗(首次162 mgd负荷剂量后续81mgd)90d，有降低短期(90d)卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义。能否常规推荐使用双重抗血小板治疗有待于更大规模的随机对照试验验证。,大动脉粥样硬化患者的介入治疗2010美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南,建议近期TIA或6个月内缺血性卒中合并同侧严重（7099）颈动脉狭窄的患者，如预计围手术期患病率和病死率风险6，推荐进行CEA （，A）。近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度 （5069） 颈动脉狭窄的患者， 如果预计围手术期患病率和病死率风险6， 推荐进行CEA，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病 （ ，B）。当狭窄程度50时， 无颈动脉再通指征（无论CEA或CAS）（，A） 。当TIA或卒中患者有行CEA指征时，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术 （a类，B级证据） 。有症状患者，当颈内动脉管腔直径狭窄程度非侵袭性影像检查提示70或导管成像检查提示50时， 血管内操作发生并发症的风险为中等或较低， CAS可作为CEA的替代方案 （类， B级证据） 。症状性严重狭窄（70），当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放射诱导的血管狭窄或CEA后再狭窄，可以考虑行CAS（b，B）。当证实操作者的围操作期患病率和病死率为46， 与其他CEA和CAS试验观察到的相似时，在上述情况下行CAS是合理的（a类，B级证据） 。症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/IC旁路手术（，A）。在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案， 包括抗血小板治疗、 他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者（ ，B）。,血管内介入治疗中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 2011,推荐：（1)对有症状的颈动脉狭窄50%的患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗（I、B）。（2)对于大面积脑梗死患者实施血管干预治疗时，应在2周后实施CEA或CAS治疗，其他患者在无禁忌证情况下，可考虑2周内实施CEA或CAS(II、B）。（3）对于无症状的颈动脉狭窄70%患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗（、C）。（4)行CAS治疗的患者术前应给予氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少1个月（、C）。（5)其他二级预防的方法参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010。（6）CAS应由能将围手术期致残和致死率控制在6%以下的手术者或机构实施（级推荐、B级证据）。（7)症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采用药物优化的治疗（I，A），具体见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010。药物治疗无效后可考虑在有条件的机构进行球囊成形和（或）支架置人术治疗(，C）。（8)无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和（或）支架置入术治疗（I，A）。,脑梗死,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关。脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%80%。,急性缺血性脑卒中的TOAST分型,TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要的地位。1993年该标准公布以来，已得到临床广泛认可。 根据临床特点及影像学、实验室检查,TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同：大动脉粥样硬化性卒中（LAA）心源性脑栓塞（CE）小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）其他原因所致的缺血性卒中（SOE）不明原因的缺血性卒中（SUE）以上5个病因分类中，LAA、CE以及SAA是临床上常见的类型，应引起高度重视；SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。,大动脉粥样硬化性卒中（LAA）,这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄动脉横断面的50%）。血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度50%。其发生是由于动脉粥样硬化所致。患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：(1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；(2)失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；(5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50%，或有闭塞；(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。,心源性脑栓塞（CE）,这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。(1)临床表现及影像学表现与LAA相似;(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞;(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。,小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA),患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊:（1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径1.5 cm；（2）临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；（3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的1.5 cm的病灶。,腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。在CT问世前很难确诊。特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变。特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。,其他原因所致的缺血性卒中（SOE）,SOE临床上较为少见，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。,TOAST亚型分类标准的可信度,TOAST亚型分类标准在早期临床应用中其可信度是比较低的，仅达到50%70%。由于影像学检查技术的不断发展,如CT、MRI、弥散加权成像(DWI)等的应用，使早期缺血性脑卒中亚型分类与最后亚型分类的符合率明显提高。早期应用TCD检查可使缺血性脑卒中早期TOAST分类的可信度由48%升高到60%，早期应用DWI可使早期TOAST分类诊断的符合率提高到80%，如与MRA联合应用，可使其符合率提高到94%。这种联合检查对LAA、SAA有特别重要的价值，可使LAA、SAA早期诊断符合率由56%和35%分别提高到89%及100%。TOAST亚型分类标准是对缺血性脑卒中早期病因学的分类，有一定的临床价值，但临床研究表明仍有一部分患者在起病3个月后难以得到明确的TOAST诊断。TOAST分型侧重于病因学诊断，而病因学诊断的确立，需要一定的时间检查、观察和随访。在临床工作中，实验室及影像学的检查，以及病情观察和随访均需要一定的时间，只有当这些资料完整后，才能得到正确的病因学诊断。,缺血型脑卒中的评估和诊断 中国缺血性脑血管病防治指南2010,推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（级）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅CT平扫（级）。（3）应进行血液学、凝血功能和生化检查（级）。（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级）。（6）应进行血管病变检查（级），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据规范的诊断流程进行诊断（级）。,中国缺血性脑血管病防治指南2010关于溶栓治疗的推荐意见,推荐意见：1）发病3h内（，A）和34.5h（，B）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注th，用药24h内应严密监护（，A）。2）发病6h内，如不能使用rtPA可考虑尿激酶，应根据适应证严格选择。方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护（，B）。3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐研究以外使用（，C）。4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的医院进行动脉溶栓（，B）。5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的单位进行动脉溶栓（，C）。6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（，B）。,中国缺血性脑血管病防治指南2010关于抗血小板治疗的推荐意见,推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（，A）。急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（，B）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（，C）。,中国缺血性脑血管病防治指南2010关于抗凝治疗的推荐意见,推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（，A）。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择