2 心律失常-2.ppt

,南阳医专内科教研室主讲：艾娟,第二篇循环系统疾病,心律失常（2）,教学目标,1.掌握房性心律失常的病因、临床表现、心电图特点和治疗。2.掌握交界性心律失常的病因、临床表现、心电图特点和治疗。3.掌握室性心律失常的病因、临床表现、心电图特点和治疗。,期前收缩（prematurebeats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,*代偿间歇(compensatorypause)定义：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。(1)完全性代偿间歇：代偿间歇二倍P-P间期。(2)不完全性代偿间歇：代偿间歇二倍P-P间期。,不完全代偿、完全代偿,特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全临床表现：多无症状，频繁发作时心悸、乏力。,房性期前收缩（房早）（atrialprematurebeats）,房性期前收缩的治疗,房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂,房性心动过速（atrialtachycardia）,概念：连续3个或3个以上的房早。机制：心房内折返性、自律性、紊乱性。原因：常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍。自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒,房性心动过速心电图,心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，QRS形态大多正常,自律性房性心动过速1.心电图特点：心房率150200次/分；P波形态与窦性不同；刺激迷走神经不能终止。2、表现：多见于器质性心脏病、洋地黄中毒。房室传导比率变动时听诊心律不恒定，第一心音强度变化。,3、治疗：洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,折返性房性心动过速较为少见，刺激迷走神经可终止，治疗同阵发性室上速。紊乱性（多元性）房性心动过速常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。心电图上可出现3种以上形态各异的P波，P-R间期各不相同。刺激迷走神经不能终止。,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动atrialflutter,心电图特征1.无正常P波，代之连续的大小、形态、间距一致的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动atrialflutter,心电图特征2.F波频率为250350次/min，大多固定以2:1或4:1下传，故心室律大多规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA,心房颤动atrialfibrillation,心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；等电位线小时。2.R-R间期不等，心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波形态、时间正常；,房颤的分类,持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,房颤的发生机制,折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤,房颤的治疗,病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,房室交界性早搏,1.提前出现的QRS-T波群。2.逆性P波：P、avF倒置，PavR直立。逆性P波在早搏QRS波群前，P-R间期0.12s。逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期0.20s。与QRS相重叠，无逆性P波。有无关窦性P波。3.QRS波群形态与窦性相同，或伴有室内差异性传导。4.多出现完全代偿间歇。治疗：同房性早搏。,房室交界区逸搏与心律一、心电图特点1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2.逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560次/分。二、临床意义：一般无需治疗。,房室交界性逸搏,目录,非阵发性房室交界区性心动过速一、心电图特点1.逐渐开始，逐渐中止；2.心室率70150次/分；3.QRS波群形态正常。二、病因：最常见于洋地黄中毒，其他心梗、心肌炎。三、治疗：主要针对病因，药物选IA、IC、类。,阵发性室上性心动过速的心电图,阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速（AVNreentrytachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV,房室折返性心动过速（AVreentrytachycardia）,发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,阵发性室上性心动过速,1.突然发生突然终止。2.心率快而绝对整齐(同导联中R-R间期相差0.01s)，一般为160250次/分。3.QRS波群形态正常或伴室内差异性传导。4.有房性P波者为阵发性房性心动过速；有逆性P波者为阵发性房室交界性心动过速；P波形态不清楚者为阵发性室上性心动过速。,病因：通常无器质性心脏病。常见于健康人情绪激动、过量烟酒、劳累、精神紧张时，也可见于风心病(二窄)、甲亢、预激综合征(W-P-W)临床表现:心输出量减少。,五、治疗1.中止发作迷走神经刺激法；腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。2.预防复发首选射频消融，可以根治。,室性期前收缩（ventricularprematurebeats）,特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无相关的P波2.T波与主波方向相反，代偿间歇完全。,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理（2）,需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩3.成对或连续出现的室性期前收缩4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）,室性期前收缩的处理（3）,慢性器质性心脏病治疗基础疾病-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物,室性心动过速（ventriculartachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速心电图特征,连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速（ventriculartachycardia）,特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,阵发性室性心动过速,发作前发作中发作后,扭转型室性心动过速torsiveventriculartachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,非阵发性室性心动过速,又称加速性心室自主心律，几乎总是发生在器质性心脏病患者。1、频率通常为70130次/min，多为100次/min左右。比阵发性慢，比逸搏心律快。2、渐渐加快，渐渐减慢。3、起搏点为异位起搏。,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD,室扑室颤（ventricularflutterandventricularfibrillation）,为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入,心室扑动(VF)简称室扑1.P-QRS-T波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出P、QRS、T波群，心电图为一正弦曲线。2.频率为150250次/分。,目录,心室颤动,心电图特征1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200500次/min,案例讨论,男，36岁，有先天性心脏病、房间隔缺损，慢性充血性心衰，长期服用地高辛，因呕吐、腹泻2天入院。心电图提示频发室性早搏。应如何治疗？,归纳总结和测评,女，50岁，患风湿性心脏病10年，长期服用地高辛治疗，