雾化在神经内科的应用

雾化在神经系统疾病中的应用,海南省人民医院呼吸科 董文,何谓雾化吸入疗法？,朱元珏,陈文彬主编.呼吸病学.人民卫生出版社.2003年版,水份和药物,雾化疗法又称气溶液吸入疗法。,特制的气溶液发生装置,气溶胶的液体微滴或固体颗粒,吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官,治疗疾病，改善症状一定的湿化稀释气道分泌物作用,与口服和注射方法相比，雾化吸入疗法的优势,朱元珏,陈文彬主编.呼吸病学.人民卫生出版社.2003年版,雾化吸入装置,简易雾化吸入器(氧气驱动雾化吸入装置) 医院最常用雾化装置,最方便经济 压缩雾化吸入泵 获得最满意雾粒大小平均3.5m,装置能移动 呼吸机雾化装置:自带雾化装置或三通的外接喷雾器,雾化吸入疗法适用人群广泛,成人COPD急性加重哮喘急性发作外科手术患者气道管理,儿童哮喘急性发作急性毛细支气管炎伴喘息的急性支气管炎/肺炎伴咳痰的急性支气管炎/肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良,决定沉积部位的因素,气雾剂因素微粒大小速度药物的粘性和表面张力吸湿度混悬液VS溶液装置因素,患者因素年龄呼吸方式疾病严重程度经鼻VS经口上气道结构体力和认知能力依从性,吸入疗法最适宜的雾粒大小,吸入疗法最适宜的雾粒大小,雾粒大小直径2- 5 m最为适宜,5 m绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体1 m虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外,决定沉积部位的因素,气雾剂因素微粒大小速度药物的粘性和表面张力吸湿度混悬液VS溶液装置因素,患者因素年龄呼吸方式疾病严重程度经鼻VS经口上气道结构体力和认知能力依从性,超声雾化器,利用超声原理，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的目的,电动喷射雾化器,利用压缩空气，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的目的,氧动喷射雾化器,高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，并且氧气又可解决缺氧问题，达到治疗的目的,射流雾化的使用注意,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,1.药池的液量要充足，一般用量为3-4ml,2.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/分钟1,喷射式雾化和超声波雾化的比较,常用雾化吸入药物,生理盐水高渗盐水支气管扩张剂2受体兴奋剂 沙丁胺醇 （万托林） 100mg/20ml 特布他林抗胆碱能药 溴化异丙托品（爱全乐）500g/2ml 复方异丙托溴铵溶液（可必特） 2.5ml/支,支气管扩张剂的作用机制,2-受体激动剂作用机制,节前神经纤维,副交感神经节,节后神经纤维,ACh,气道平滑肌,烟碱类受体 (+),M3-受体(+):引起平滑肌收缩和粘液分泌,M2-受体():抑制乙酰胆碱释放,M1-受体(+):加速神经纤维传导,选择性拮抗M1和M3体，而不影响M2受体,理想的抗胆碱能药：,抗胆碱能药,常用吸入糖皮质激素,布地奈德混悬液( Budesonide)：目前国内常用的雾化吸入剂型丙酸氟替卡松（Fluticasone propionate）: 雾化吸入剂型尚未在中国上市地塞米松（Dexamsthasone）：水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身副作用大，不适于雾化吸入,糖皮质激素多途径多环节控制气道炎性疾病,肺炎增加的风险,其他雾化药物,a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生黏液溶解剂盐酸氨溴索: 该药产品说明书未推荐雾化吸入使用, 但在我国已有较多的临床应用静脉制剂进行雾化治疗的经验报道。目前国外已有雾化吸入剂型。N-乙酰半胱氨酸：国内已有专用吸入剂型,其他雾化药物,抗生素：庆大霉素: 在我国临床应用较多, 但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据（属碱性、水溶性抗生素，有一定局限性）两性霉素B: 可用于雾化吸入妥布霉素( Novartis: TOBI) 被FDA 批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病 , 其余药物的安全性均未获得确认麻醉：利多卡因,常用雾化吸入药物推荐剂量,2012年成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,常用雾化吸入药物的配伍,2012年成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,注: 有字母C 的深绿色阴影部分表示临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性; 有字母R 的蓝色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性, 但在我国有广泛的临床报道; 有字母X 的红色阴影部分表示有证据证实或提示这种配伍是不相容或不合适的; 有字母NI 的黄色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性, 因此, 除非将来获得进一步的证据, 否则应避免使用这种配伍,1. 赵继宗. 神经外科学. 北京:人民卫生出版社,2007.6.交通医学,2002,16(5):515-516.,颅内压增高,癫痫,通气不良、二氧化碳潴留术后颅内血肿静脉回流受阻发热再灌注性脑充血脑水肿脑血管功能障碍,管理好气道：避免低氧血症、避免过度通气,肺部感染,消化道出血,高血糖,急性肾衰,神经源性肺水肿,神经系统疾病的特点,颅内并发症,颅外并发症,7.中国危重病急救医学,2004,16(9):540-5439.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779,神经系统疾病气道特点决定气道管理意义重大,患者易发生气道梗阻导致肺部感染,气道管理祛痰治疗,7.中国危重病急救医学,2004,16(9):540-5438.Neurocrit Care,2006,5(2):108-114,气道管理是控制和预防肺部感染的重要措施,10.中华内科杂志,2010,49(12):1075-1078,气道管理的主要措施,9.中华医学杂志.2013;93(23):1765-177914.中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-25515.中国误诊学杂志,2011,11(21):511616.中华外科杂志,2009,47(18):1361-1364,祛痰药物9（如氨溴索）解除痰液梗阻，避免缺氧和低氧血症；去除痰液蓄积，预防呼吸道感染14-15,我们的优势如何契合的需求？,气道管理,祛痰,解痉降阻,雾化吸入复方异丙托溴铵，可舒张并湿化气道、利于痰液排出，预防肺部并发症,肺保护,扩张气管，利于痰液的排出一定的湿化稀释气道分泌物作用,可必特雾化吸入液-两种优势互补的支气管扩张剂合二为一,异丙托溴铵0.5mg,硫酸沙丁胺醇3.0mg(相当于沙丁胺醇碱2.5mg),可必特双效合一 扩张气道更强,扩,可必特中的异丙托溴铵阻断乙酰胆碱和气道平滑肌上的M受体结合，发挥扩张气道的作用；硫酸沙丁胺醇与气道平滑肌上的受体结合，发挥扩张气道的作用。可必特双效合一，扩张气道作用更强。,353025201510 5 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 小时,起效更为迅速,更强的支气管扩张作用,作用更持久,FEV1改善率%,Chest 1997;112:1514-21.,可必特雾化吸入液联合用药-三大优势,一项为期85天的随机、平行分组研究，比较雾化吸入3.0mg硫酸沙丁胺醇（相当于2.5mg沙丁胺醇）、0.5mg异丙托溴铵或可必特雾化吸入治疗的疗效,可必特(n=222),沙丁胺醇(n=216),异丙托溴铵(n=214),用于扩张气管，利于痰液的排出，是安全有效的,胆碱能神经亢进导致M受体兴奋是引起支气管收缩的主要原因,Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996),异丙托溴铵通过阻断乙酰胆碱和M受体结合，有效控制气道痉挛和粘液过度分泌,针对发病机制选择药物联合：沐舒坦+可必特，黄金组合有效解决气道阻塞,起始因子,炎症反应/神经激活促分泌素释放1,气道狭窄,分泌细胞及腺体增生,黏液分泌增多,气道阻塞1,2,气道平滑肌收缩,临床表现及肺功能影响,神经递质激活2,黏蛋白高表达,痰液黏稠不易排出,异丙托溴铵：拮抗乙酰胆碱4,沙丁胺醇：舒张气道平滑肌5,M胆碱受体,2受体,1. Current Opinion in Pharmacology 2004;4:241250. 2. 中华结核和呼吸杂志. 2011;34(3):201-203.3. 亚太传统医药. 2009,5(12):102-3. 4. 华中医学杂志. 2005,29(2):139-40. 5. 新医学. 2009,40(6):351-4.,“道路”被堵1,“道路”变窄2,气道黏液高分泌及气道狭窄会导致气道阻塞的发生,共识推荐：将祛痰药物如氨溴索用于神经系统疾病患者气道管理,9.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779,小结,雾化吸入是当前当前呼吸道管理的重要方法之一，特别是合并急慢性呼吸系统疾病的患者获益更为明显，且安全性高，副作用小。针对神经内科脑卒中患者，或