压疮的预防及护理

压疮的预防及护理,2018/2/3,1,学习内容,2018/2/3,2,压疮发生危险性的评估,2,学习内容,2018/2/3,3,压疮发生危险性的评估,一、压疮发生的机制,2018/2/3,4,4,压疮(presss sore)： 亦称压力性溃疡(press ulcer)， 是指身体局部，尤其是骨突部位， 由于压力或者同时有剪切力和(或) 摩擦力的作用，而导致的皮肤和(或) 皮下组织局限性损伤。,2018/2/3,5,重点,5,摩擦力,剪切力,2018/2/3,6,压力,6,压力,2018/2/3,7,1.压疮发生的最主要原因。 2.压力越大，持续时间越 长,发生压疮的几率就越 高。,7,摩擦力,2018/2/3,8,1.相互接触的两个物体，在接 触面上发生阻碍相对运动的 力。 2.如在床上活动，被动改换体 位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤 后发生压疮。,8,1. 是由摩擦力和压力相加而成。 2.与体位的关系最为密切。,2018/2/3,9,剪切力,9,2018/2/3,10,学习内容,2018/2/3,11,压疮发生危险性的评估,高危人群,易发部位,评估.,危险因素,高危人群,易发部位,评估.,危险因素,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,危险因素,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,活动受限,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,危险因素,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,活动受限,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,危险因素,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,活动受限,患者神志改变或感觉障碍后，不会意识到改变体位的需要，因此对压力刺激不敏感，不会及时移动身体缓解压力，因为容易发生压疮。,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,危险因素,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,活动受限,营养不良,蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿,皮下脂肪减少，肌肉萎缩,骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护,血液循环障碍,出现压疮,2018/2/3,19,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,危险因素,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,活动受限,大量出汗伤口分泌物增多大、小便失禁,过度潮湿,酸碱度改变,皮肤破溃,2018/2/3,21,19,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,危险因素,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,活动受限,1 代谢率 需氧体温升高 2 出汗 皮肤潮湿,2018/2/3,23,22,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,危险因素,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,活动受限,2014613,23,夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、肢体有水肿。,2018/2/3,25,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,危险因素,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,活动受限,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,危险因素,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,活动受限,Norton量表,2018/2/3,29,Braden压疮危险因素评估量表,Waterlow压疮危险因素评估量表,2018/2/3,31,高危人群,易发部位,评估.,危险因素,高危人群： 1、老年人,2018/2/3,33,2、瘦弱者，营养不良者，贫血者，糖尿病患者， 肥胖者,2018/2/3,34,3、瘫痪患者4、活动受限者,2018/2/3,35,老人于11年前发生脑溢血，一直瘫痪在床，身体健康一般，意识淡漠，两便失禁，不需要使用镇静催眠类药物,2018/2/3,36,2018/2/3,37,5、水肿患者,35,6、大小便失禁患者7、发热患者8、疼痛患者,2018/2/3,38,高危人群,易发部位,评估.,危险因素,易发部位：1、坐位,2018/2/3,40,2、俯卧位,2018/2/3,41,3、平卧位,2018/2/3,42,4 、侧卧位,2018/2/3,43,学习内容,2018/2/3,44,压疮发生危险性的评估,压疮的预防,七勤： 勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗 勤更换，勤整理，勤交班,2018/2/3,45,43,重在预防,(一)保护皮肤，避免局部长期受压：1.定期翻身,2018/2/3,46,44,床 头 翻 身 卡,(一)保护皮肤，避免局部长期受压：1.定期翻身2.保护骨隆突处和身体空隙处3.避免摩擦力和剪切力4.预防治疗措施造成的皮肤损伤,2018/2/3,48,46,(二)保持皮肤清洁，避免局部刺激： 1.避免使用酒精，肥皂等用品清洁皮肤 2.保持床单、被服清洁、干燥、平整、 无皱、无碎屑,定期更换。及时更换污 湿的被单,2018/2/3,49,47,(三)促进皮肤血液循环1.温水浴：清洁皮肤，刺激循环2.按摩：促进血液循环 (注意按摩力度，按摩部位),2018/2/3,50,48,(四)改善机体营养状况： 在病情允许的情况下，给予高蛋白和 含维生素以及锌的饮食，以改善患者 的营养状态。(五)健康教育： 家属一起努力，共同参与,2018/2/3,51,49,压疮分期判断标准（2007年NPUAP1） I期 II期 III期 IV期 不可分期 可疑深部组织损伤注：1、National Pressure Ulcer Advisory Panel(美国压疮咨询委员会),2018/2/3,52,50,压疮的分期及临床表现,（一）I期 限于表皮，局部可有疼痛，硬块， 表皮变软，皮温升高或降低等， 解除压力15min，皮肤颜色不能 恢复正常。处理措施：1、关键在于去除危险因素，避免压疮进展。2、减压护理包括：增加翻身次数，避免局部过度受 压，避免摩擦力，剪切力。3、可用皮肤保护膜，透明贴，敷料等贴在皮肤受损处,2018/2/3,53,2018/2/3,54,（二）II期真皮层缺损，形成表浅的开放性溃疡，基底粉红色，无坏死组织，也可表现为完整的或是破裂的血清性水泡。处理措施：1、重点在保护创面， 防止感染。2、保护已受损的皮肤， 促进创面愈合。,水疱处理：小水泡：减少摩擦，防止破裂， 使其自行吸收大水泡：消毒皮肤，无菌注射 器抽出泡内液体（不 剪去表）涂消毒液， 无菌敷料外敷。,2018/2/3,55,（三）III期全层皮肤缺失，深及皮下组织，但骨头、肌腱、肌肉未外露,可有脓性分泌物，坏死组织,2018/2/3,56,（四）IV期：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，创面布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道,2018/2/3,57,III期和IV期处理措施：治疗护理原则：解除压迫,控制感染,去除坏死组织 和促进肉芽组织生长主要措施：1、局部伤口护理 2、积极的全身支持措施,2018/2/3,58,56,局部伤口的护理 1、清洁伤口： 可用无菌生理盐水，林格液或3%的过氧化氢溶液。 0.5%醋酸溶液 铜绿假单胞菌菌感染 含蛋白酶溶液 坏死组织,2018/2/3,59,57,局部伤口的护理 2、换药和包扎： 伤口基地呈黑色: 清创,引流,外敷(每1-2天换药1次) 创面坏死组织呈黄色:软化并剪除创面,外敷(每2-3天换 药1次) 创面基地呈红色： 外敷(每3-5天换药1次) 有腔隙和窦道的创面：吸收渗液,2018/2/3,60,58,渗液较少的创面： 用生理盐水清洗创面及创周皮肤后，用水胶体敷料外敷。,2018/2/3,61,59,渗液较多的创面：促进渗液的吸收，可采用藻酸盐敷料，泡沫敷料,2018/2/3,62,60,其他方法：1、高压氧疗2、高频电疗3、直流电药物离子导入4、氦-氖激光照射5、皮瓣移植,2018/2/3,63,61,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境,62,湿性愈合理论基本原理,保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进