压疮危险因素评估与防治进展

压疮危险因素评估与防治进展,是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。,压疮的最新定义：,Pressure Ulcer,摩擦力,剪切力,压疮,压力,压疮发生的主要原因,哪些病人是高危病人？,卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危和病重、意识不清患者、痴呆、强迫体位等,Braden 量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,16mmHg，即可影响毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h, 即可引起压疮。,压疮的好发部位,剪切力引起压疮的机制,剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。,促发因素,理化因素刺激：潮湿、排泄物全身营养不良：年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人年龄,压疮的分期（2007年）,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,可疑深部组织损伤,当心纠纷！,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同,期压疮,期压疮,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的清亮的水疱或者表浅的溃疡。水疱不是紫红或者暗红,期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。,难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等6.引发护患纠纷,发生压疮的后果：,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,压 疮 的 预 防,一、皮肤的护理,1、全面检查皮肤，认真交接3、发红区域不要按摩。4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5、沐浴时使用温水和中性肥皂。6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。臀部、足部、小腿等7、选择合适的皮肤保护产品。,按摩的误区,在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于预防压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象,二、经常改变体位,1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。一般2h一次2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。,什么措施都代替不了正确翻身！,12,三、使用设备来减少压力,1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、慎用热水袋！,气垫床的正确使用,美国EHOB气垫床,液体敷料,四、加强营养,1、健康饮食以保持皮肤的健康。2、摄入水分充足。3、营养的健康教育。4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。,五、健康教育,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中。,手术病人压疮预防,资料,管晓萍等在压疮风险管理中履行护理告知的做法与效果中指出对大手术患者，由于手术过程中无法通过改变体位而缓解局部压力，手术患者是院内压疮发生的高危人群。,泡沫敷料应用于骶尾部预防压疮：,康惠尔渗液吸收贴,美皮康（墨尼克公司）,2010年3月，NPUAP NOT ALL PRESSURE ULCERS ARE AVOIDABLE,不是所有的压疮都是可以避免的,难免压疮的申报条件,1、病情危重等特殊状况2、Braden评分的情况及评分的的动态性，记住中、低危、行走病人亦有可能发生3、护理措施的实施及记录4、皮肤情况，特别是受压处5、健康教育6、动态性6、动态性,压疮描述：,部位、伤口性质（压疮）、分期、外观（100%、75%、50%、25%红色/黑色坏死/黄色坏死组织），范围cm*cm*cm,有/无异味，渗液多/中等/少（10ml、5-10ml、5ml）。例如