脑卒中的评定

脑卒中的康复评定,内容提要,脑卒中的概述脑卒中评定,概述,脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident）由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。,定义,脑卒中的分类,脑梗死： 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 不包括TIA脑出血蛛网膜下腔出血,康复的意义,为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量,脑卒中康复的重要依据,突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽失神经支配后的超敏感性: 失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系,脑卒中后的运动障碍,表现肌张力异常降低（软瘫）增高（痉挛）肌肉瘫痪运动控制障碍选择性运动障碍精细运动,运动模式特点,粗大异常的运动模式反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退,上运动神经元,下运动神经元,下运动神经元失 去 控 制,异常原始的运动反射释放、运动模式异常,司令部大脑,前敌指挥部,肌张力增加肌群间协调紊乱,异常反射活动,正常运动调节功能下降平衡反应直立反应,共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式,肌张力增高：痉挛,痉挛的定义典型的痉挛模式上肢：屈肌模式下肢：伸肌模式活动时刻板的共同运动,典型的痉挛模式：上肢,头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲上肢肩胛回缩，肩带下降肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋前（旋后）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收,典型的痉挛模式：下肢,躯干向患侧侧屈并后旋下肢患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、外旋膝关节伸展足下垂足趾屈曲、内收,共同(协同)运动 （synergy）,活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式上肢：举起手臂时最常见到屈曲共同运动伸展共同运动下肢：站立和行走时最易见到屈曲/伸展共同运动,上肢屈曲共同运动,肩胛骨内收(回缩)、上提肩关节后伸、外展、外旋肘关节屈曲前臂旋前（后）腕和手指屈曲,手抓同侧腋窝前,上肢伸展共同运动,肩胛骨前伸肩关节内收、内旋肘关节伸前臂旋前腕和手常为伸腕、屈指,坐位时手伸向两膝之间,下肢共同运动,下肢伸展共同运动髋关节内收、内旋膝关节伸踝跖屈、内翻下肢屈曲共同运动髋关节屈曲、外展、外旋膝关节屈曲踝跖屈、内翻,联合运动与联合反应,联合运动(associated movement) 两侧肢体完全相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作,联合反应(associated reaction),一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作健侧上肢外展抗阻患肩出现外展动作健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直患侧肘关节出现类似的动作,（二）感觉障碍 （三）言语障碍（ABC分类及失语症特征表） ABC分类 主 要 特 征 1皮质性失语综合征 外侧裂周失语综合征 Broca失语 表达不流利，理解好，复述差 Wernicke失语 表达流利，理解极差，复述差 传导性失语 表达流利，理解好，复述差 分水岭区失语综合征 经皮质性运动性失语 表达不流利，理解好，复述好 经皮质性感觉性失语 表达流利，理解极差，复述好 经皮质性混合性失语 表达理解都不好，复述好,脑卒中后的其他障碍,ABC分类 主 要 特 征 完全性失语 表达理解复述都不好命名性失语 表达理解复述都好，命名极差2皮质下失语综合征 基底节性失语 缄默声低非流利，理解复述好 丘脑性失语 话少声低流利，理解差，复述好,脑卒中后的其他障碍,（四）吞咽障碍 表2-3 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别 项 目 真性球麻痹 假性球麻痹病灶 脑干 双侧大脑半球 性质 出血、梗死 出血、梗死、多发性梗死病因 双侧迷走神经核及其核下纤维病损 双侧皮质脊髓束病损舌肌萎缩 有 无 舌肌纤颤 有 无咽反射 消失 存在或减弱锥体束征 无 双侧构音 发声困难、有鼻 构音障碍、无鼻音 吞咽运动障碍部位 咽喉期 口腔期 （五）认知障碍 （六）心理障碍,脑卒中后的其他障碍,评定,康复功能评定,综合评估运动功能认知功能言语功能吞咽功能心理功能社会功能,康复功能评定,综合评估生命体征基础疾病体质植入金属、起搏器等,康复功能评定,运动功能Brunnstrom Stages of RecoveryFugle-Meyer movement assessment, FMA肌张力与痉挛评定平衡评定Berg平衡量表（Berg Balance Scale, BBS）步行能力分级手功能评定,Brunnstrom分期,分期 上 肢 下 肢期 软瘫，无自主运动期 出现痉挛和共同运动 屈曲模式在先，伸展模式在后 伸展模式在先，屈曲模式在后期 可随意引起共同运动 可随意引起共同运动 手钩状抓握，无随意伸展或放松 期 脱离共同运动（痉挛减轻） (1) 手触摸骶尾部 (1)坐位屈膝90脚前后移动 (2) 上肢前屈90，伸肘 (2)坐位,踝背伸 (3) 屈肘90，前臂旋前旋后 (4) 拇指侧方外展及放松 (5) 手指小范围运动,Brunnstrom分期,分期 上 肢 下 肢期 独立或分离运动 (1) 上肢外展90，伸肘 (2) 上肢前屈180，伸肘 站立 (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (1) 伸髋、屈膝 (4) 手抓握圆柱体与球状物体 (2)伸膝 踝背伸 (5) 手指不同范围的随意伸 期 协调运动（痉挛基本消失） (1) 双上肢外展90 (1) 站立位，伸膝，髋外展 (2) 双上肢前屈180 (2) 坐位，屈膝，小腿旋转 (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (3) 坐位，足内翻外翻,周围性瘫痪,中枢性瘫痪,012345,I 迟缓期,II 痉挛期,III共同运动,IV部分分离运动,V分离运动,VI正常,治疗的目标,Brunnstrom等级评测法,该理论不仅是评价病人的依据，也是临床治疗方案制定的基础特点：内容精简、使用省时、易于患者接受，也易于同行所重复适合于神经内外科查房及对门诊病人的评价。不足：等级评价，敏感度差，不适合科研论文,FuglMeyer量化评测法,瑞典医生FuglMeyer等人在Brunnstrom评价基础上发展而来，目前较公认，使用最广泛的评价方法之一。介绍简化FuglMeyer评测法(FMA),简化FuglMeyer评测法(FMA),包括6个方面内容：重新出现反射完全以共同运动为模式的随意运动部分脱离共同运动的随意运动轻度依赖于共同运动的随意运动完全或高度脱离共同运动的随意运动反射恢复上肢10项（包括腕和手功能），下肢7项,简化FuglMeyer评测法(FMA),评分标准：0分不能完成；1分部分完成；2分充分完成总分100分，上肢066分，下肢034分临床意义,简化FuglMeyer评测法(FMA),优点：内容详细并进行了量化，提高了评价的信度和敏感度，有利于学术交流和科研积分与姿势、步态、ADL有明显相关性。能反映功能恢复过程中各因素的相互作用，是有效评价方法上肢 下肢运动积分 与 协调性积分（0.75 0.53）下肢运动积分 与 平衡积分 关节活动度积分（0.70 0.72）不足：较费时2030分钟，评价只注重肢体，忽略躯干运动。,Ashworth痉挛量表(Ashworth Spasticity Scale,ASS),0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,Berg平衡量表（BBS）,设备:秒表,直尺,椅子,台阶/小凳子项目14个，每项04分，总分56分，20分钟内完成结果： 020分：坐轮椅 2140分：辅助步行 4156分：独立行走40分，有跌倒危险性,日常生活活动能力的评定,日常生活活动（ADL）：内容包括衣、食、住、行、个人卫生、交往以及社区乃至更高层次上的社会活动。是人们为了独立生活而每天必须进行的、最基本的、最具有共同性的活动。ADL的分类：躯体的或基本的ADL(PADL or BADL)反映较粗大的运动功能工具性ADL(IADL)反映较精细的功能。,Barthel指数（BI）,Barthel和Mahoney（1965）提出，1993年改良，是单纯评定PADL的量表评测基础ADL 能力方面的信度、效度与精确度均良好，至今仍是最著名的残疾患者基础ADL 功能评测工具之一，使用简单、省时。缺点：项目不够详细和具体，对功能变化缺乏相关敏感性，因此对康复治疗和日常生活护理的指导性不够强，缺乏认知能力的检测内容,Barthel指数,包括10项内容：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、使用厕所、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯每1项根据是否需要帮助及帮助程度的多少分4个等级：0分、5分、10分、15分,严重程度评估,020分 功能严重障碍，日常生活完全依赖。 2545分 生活需要很大的帮助，属重度依赖。 5070分 生活需要中等程度帮助。 7595分 生活大部分能自理，轻度依赖。 100分 基本生活独立自理，不需他人照顾,功能独立性评定(FIM),1987年由美国纽约州功能评估研究中心提出，列入美国医学康复统一资料系统UDSMR FIM不仅评估了躯体功能，还评定了言语、认知和社会功能。1994年的统计，已有270余家医疗康复机构使用该评测法，得到国际上的公认。广泛用于康复结局的测量、康复治疗效果的评价、康复计划的评估等多方面，国内亦有其信度、效度和临床应用情况的报道,FIM的内容,包括六大项自理能力：进食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、使用厕所括约肌控制：大、小便控制活动和转移：床椅轮椅、厕所、浴室运动：步行/轮椅、上下楼梯交流：理解、表达社会认知：社会关系、问题解决、记忆力共18小项内容。,FIM评分方法,FIM有专门的使用指南和使用说明录像带（版权问题）要求FIM评定人员经过严格、统一的培训，遵循标准化的操作步骤和详细的使用说明，要一定训练和记分上的经验研究表明各评定者之间的评定结果具有可比性。可为康复医学的研究提供可靠的资料,FIM的评分原则,采用7级分级，最高得7分，最低得1分，总积分最高126分，最低18分。得分的高低是以患者的独立程度、他人帮助程度、辅助设备的需求程度等为依据。,FIM评分,结果判断126分，完全独立。108125分，基本上独立。 90107分，极轻度依赖或有条件的独立。 7289分，轻度依赖。5471分，中度依赖。 3653分，重度依赖。 1935分，极重度依赖。18分，完全依赖。,独立,有条件的依赖,完全依赖,功能独立性评定 （Functional independence measure, FIM)自我照料括约肌控制转移行走交流社会认知,修订的Rankin 量表（Modified Rankin Scale mRs）,康复功能评定,认知功能MMSE(简易智力量表)LOTCA,康复功能评定,言语功能西方失语（WAB）汉语失语,病例：巴某，男，65岁，2010年11月2日吃午饭时突然出现头晕、恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，当时无头痛，无意识障碍，遂拨打120送入省人民医院就诊，行颅脑CT检查示丘脑小量出血，给与脱水降颅压对症处理，症状未见明显缓解，夜间渐出现意识障碍，小便失禁及右侧肢体活动障碍，11月3日急查颅脑CT示左侧丘脑出血破入脑室，急行颅脑穿刺减压术后意识转清，但言语不清，右侧肢体活动障碍无好转，小便可控制，继续治疗1月肢体功能稍有改善，遂于今日转入我科康复治疗。,吞咽障碍评定1饮水试验 能一次饮完，无呛咳及停顿 分二次饮完，无呛咳及停顿 能一次饮完，但有呛咳 分二次饮完，但有呛咳 有呛咳，全部饮完有困难2评定标准 正常范围：一次饮完，在5秒内 可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完 轻度障碍：上述项 中度障碍: 上述项 重度障碍：上述项,康复功能评定,入院见： T 36.8， P 76次/min， R 19次/min， BP 145/90mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，体型偏瘦，言语不清，查体尚