缺血性卒中二级预防

金海鹏厦门市中医院针灸科,2014ASA/AHA缺血性卒中和TIA 二级预防指南,脑血管病是中国第一位死亡原因,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA美国卒中指南,2008 ESO欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,制定指南的目的,为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议,5,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南指导思想,脑卒中二级预防的关键,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,脑卒中个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担,中风、急性脑血管病、脑卒中（发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率 ) (250/10万 719/10万 116/10万 80% 41% ）我国：死因第一位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等 。治疗费100亿/年，城市9000元/人。,脑卒中个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担,美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期医疗照顾202万人。 英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，,脑卒中个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担,Each year about 700,000 people experience a new or recurrent stroke, which is the nations third leading cause of death. On average, someone suffers a stroke every 45 seconds and someone dies of a stroke every 3.1 minutes. Stroke is the leading cause of serious, long-term disability in the United States, with about 4.7 million stroke survivors alive today.,脑卒中在中国个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担,每12秒，就有一人中风每21秒，有一中风患者死亡我国脑卒中发病率世界第二中国脑卒中发病率为25010万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为30010万），居世界第二位；,13,缺血性卒中的二级预防,脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识 不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位、危险因素及依从性，决定了患者脑卒中再发的风险不同。应对脑卒中患者进行科学的危险分层。,14,应该何时启动二级预防,卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好,康复科是二级预防的第一战线,缺血性卒中二级预防的ABCDE策略,A：抗栓=抗血小板（antiplatelet）+抗凝（anticoagulation） ASA、Clopidogrel、Warfarin、ACEI/ARBB:Blood pressure control -blocker，BMI18.5-24.9kg/m2C:Cholesterol lowing、CCB、CEA、CAS、 Cigarette quitD：Diabetes control、Diet adjustE：Education、Exercise、Examination,缺血性卒中TIA二级预防的三大基石,卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药,Stroke. 2007;38:1110-1112,Antiplatelet抗血小板药,Antihypertensive降压药,Statins他汀,A,S,A,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗,2014AHA/ASA缺血性卒中和TIA,第一部分：所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制第二部分：大动脉粥样硬化形卒中患者介入治疗第三部分：心源性栓塞的药物治疗第四部分：非心源性卒中/TIA的抗栓治疗第五部分：其他特定情况卒中患者的建议第六部分：脑出血后抗凝药物的使用第七部分：指南的实施策略,19,危险因素控制,高血压血脂异常糖代谢紊乱肥胖代谢综合征缺乏体育活动营养睡眠呼吸暂停戒烟烟饮酒,Hunt, S.C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35,基线舒张压水平(mm Hg),发生率/ 1,000患者年,卒中, 69,70-79,80-89,90-99,100-109, 110,5,10,15,20,30,40,25,35,45,随着血压升高，卒中风险均逐步增高,在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度为西方人群的1.5倍,26.6%,30.2%,12.2%,24.7%,2.9%,6.1%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,知晓率,治疗率,控制率,1991年,2004年,我国高血压控制情况更是不容乐观,1991年、2004年中国居民营养与健康现状调查,提高对降压达标的重视程度，迫在眉睫！,中国与美国血压知晓率治疗率控制率的差距,70,30.2,59,24.7,34,6.1,0,20,40,60,80,100,中国,美国,降压是降压治疗获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南,2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,26,危险因素控制高血压,收缩压每增加10mmHg,舒张压每增加5mmHg,我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍,脑卒中发病相对危险,46%,49%,中国高血压防治指南（2005年修订版）,脑卒中发病相对危险,流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系,27,危险因素控制高血压,指南对降压治疗的建议,28,危险因素控制高血压,选择单药或联合用药进行抗高血 压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 钙通道阻滞剂较血管紧张素受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显 示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。,指南对降压治疗的建议,29,美国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 （新建议）,药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（a类；B级证据）现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I级推荐，A级证据）。ARB在卒中后二级预防中的地位未被确立。,降压质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 .,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压：,选择何种降压药物更利于预防卒中的复发？,汇总3项试验共21094例患者，钙通道阻滞剂较ACEI有明显优势；其他荟萃显示钙拮抗剂较利尿剂或-受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。降压治疗的收益主要来自降压本身建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合方案应个体化,IIB,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IIB,2014AHA/ASA指南：高血压,1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（ 类，B级证据）；2、既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（ 类，A级证据）。,2014AHA/ASA指南：高血压,3、卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应更具患者的具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg一下（a类，B级证据）。近期发生的腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（a类，B级证据）。,2014AHA/ASA指南：高血压,4、一些生活方式改变可降低血压，也是全面降压治疗的合理组成部分（a类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜