糖尿病与妊娠回顾指南,直面争议

Lilly Diabetes,Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company,糖尿病与妊娠：回顾指南，直面争议,PP-HU-CN-0099,2013年美国内分泌学会（ENDO）发布糖尿病与妊娠临床实践指南,本指南涉及内容广泛，共有6大部分，55条建议让我们回顾其中关键性的几条建议/争议,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,2014年8月：中国妊娠合并糖尿病诊治指南发布,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,内容,妊娠前血糖控制目标妊娠前后降压、降脂药物使用妊娠期间降糖治疗方案妊娠合并糖代谢异常的诊断妊娠血糖控制目标,内容,妊娠前血糖控制目标妊娠前后降压、降脂药物使用妊娠期间降糖治疗方案妊娠合并糖代谢异常的诊断妊娠血糖控制目标,ENDO指南推荐,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,ENDO指南推荐,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,特定HbA1c水平下的先天异常风险,先天异常的绝对风险（%，95% CI）,围受孕期HbA1c,与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常,神经系统神经管闭合不全（如脊髓脊膜膨出）,与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常,心血管大血管转位室间隔缺损（VSD）房间隔缺损（ASD）,与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常,骨骼尾部退化综合征（骶骨发育不全）,内容,妊娠前血糖控制目标妊娠前后降压、降脂药物使用妊娠期间降糖治疗方案妊娠合并糖代谢异常的诊断妊娠血糖控制目标,ENDO指南推荐,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,ENDO指南推荐,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,ENDO指南推荐,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,内容,妊娠前血糖控制目标妊娠前后降压、降脂药物使用妊娠期间降糖治疗方案妊娠合并糖代谢异常的诊断妊娠血糖控制目标,2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐胰岛素应用时机,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐妊娠期胰岛素应用注意事项,胰岛素初始使用应从小剂量开始0.30.8 u/(kg.d)每天胰岛素剂量分配到三餐前：早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次调整后观察23天判断疗效，每次以增减24 u或不超过每日胰岛素用量的20%为宜，直至血糖达标胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理夜间胰岛素作用不足，黎明现象，somoji现象均可导致高血糖发生前两种情况：增加睡前中效胰岛素用量Somoji现象：减少睡前中效胰岛素用量妊娠期机体对胰岛素需求的变化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐：口服降糖药的安全性和疗效证据尚不足以被推荐用于GDM患者,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,内容,妊娠前血糖控制目标妊娠前后降压、降脂药物使用妊娠期间降糖治疗方案妊娠合并糖代谢异常的诊断妊娠血糖控制目标,ENDO指南、2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,妊娠糖尿病的传统定义,“在妊娠期间发生或首次被证实的任何程度的糖耐量异常”,临床实践指南的定义,我们支持下述定义：“一种妊娠女性高血糖的状态，其程度不如显性糖尿病严重，但与不良妊娠转归相关。”,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,新定义的理论基础,传统“妊娠糖尿病”定义不恰当地包括了新诊断的2型糖尿病（以及1型糖尿病或MODY等）女性患者。,ENDO指南：该患者应诊断为显性糖尿病，而非妊娠糖尿病,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐,“,”,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,PGDM：pre-gestational diabetes mellitus,孕前糖尿病妊娠前已诊断为糖尿病的患者；妊娠前未进行血糖监测的孕妇，妊娠期血糖达到以下任一标准者：FPG7.0 mmol/LOGTT 2h 11.1 mmol/L伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/LHbA1c6.5 %,ENDO、中国指南均推荐采用IADPSG标准诊断妊娠糖尿病,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,与传统建议的关键差异,一步法检测（无需行50 g葡萄糖耐量试验）一项血糖值异常即可确诊血糖阈值更低,该建议的理论基础来自HAPO（高血糖与不良妊娠结局）研究,N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991-2002,采用IADPSG诊断标准，而非传统的两步法诊断标准：,基于HAPO研究中23,316名妊娠女性的数据：除根据传统两步法标准诊断的患者外，额外有1702例女性被诊断为妊娠糖尿病。 如果这1,702例女性患者得到治疗，可以预防： 140例巨大儿 21例肩难产 16例产伤,Ryan, E. Diabetologia; January 4, 2011,IADPSG妊娠糖尿病诊断标准的缺点,更多妊娠女性需要用药：2% 10%左右 18%左右造成妊娠女性精神紧张医疗费用增加个人负担社会医保负担,Diabetes Care 2010; 3:458464.,内容,妊娠前血糖控制目标妊娠前后降压、降脂药物使用妊娠期间降糖治疗方案妊娠合并糖代谢异常的诊断妊娠血糖控制目标,ENDO推荐血糖控制目标,J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49.,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,ENDO指南：建议患有显性糖尿病的妊娠妇女达到HbA1c7%的目标（理想目标为HbA1c6.5%)；,中国指南推荐的PGDM*患者血糖控制目标,PGDM患者血糖控制目标,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,*PGDM：pre-gestational diabetes mellitus,孕前糖尿病,中国指南：建议GDM患者妊娠期HbA1c5.5%,美