妊娠与甲减

妊娠期甲状腺功能减退诊治指南,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,推荐分级,A.强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊。B.推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊。C.不作推荐或不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康结局，但是利弊接近均等，D.反对推荐。因为证据不够有力或对于健康结局弊大于利。E.反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。,妊娠期甲状腺功能筛选的必要性,1、甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一，临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.77%、5.32和12.96%。2、我国妊娠前半期妇女筛选临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27和8.6%。3、多项研究显示：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响。4、治疗手段经济、有效、安全。,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,推荐级别,对妊娠早期妇女开展筛选，筛选指标选择TSH、FT4、TPOAb。筛选时机选择在妊娠8周以前，最好是在妊娠前筛选。推荐级别B,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,高危筛选人群,1.甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史或131碘治疗史。2.甲状腺疾病家族史。3.甲状腺肿。4.甲状腺抗体阳性者。5.有甲减的症状或临床表现者。6.其他自身免疫性疾病者。,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,高危筛选人群,7.型糖尿病患者。8.不孕妇女。9.曾行头颈部放射治疗者。10.肥胖者。11.30岁以上妇女。12.服用胺碘酮和锂剂者。13.碘放射造影剂暴露的妇女。,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,推荐级别,1.在高危妊娠人群中筛选，有3080%的甲亢、亚临床甲亢或甲减、亚临床甲减漏诊。 推荐级别A2.成本效益分析显示，筛选整个妊娠人群优于不筛选。 推荐级别B,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,妊娠期血清甲状腺指标参考值,FT4：低于参考值低限的5%或10%（2.5th97.5th）。TSH：T1期0.12.5mIU/L， T2期0.23.0mIU/L， T3期0.33.0mIU/L （2.5th97.5th）。,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,妊娠期临床甲减诊断标准,1.TSH妊娠期参考值上限，且FT4妊娠期参考值下限。2.2011年版美国ATA指南提出T1期妊娠期妇女TSH10mIU/L，无论有否FT4降低，都可以诊断为临床甲减。3.国内报告的评价患病率为1.0%。,推荐级别,诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或本地区需要建立妊娠三期特异的甲状腺功能指标参考值。 推荐级别A,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,临床甲减对妊娠结局的危害,多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。包括流产（60%）、妊娠期高血压（22%）、死胎、早产及低体重儿等。,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,推荐级别,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的风险，证据肯定，必需给予治疗。 推荐级别A,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,治疗的目标值,左甲状腺素治疗妊娠期临床甲减时的目标是： T1期0.12.5mIU/L T2期0.23.0mIU/L T3期0.33.0mIU/L 推荐级别A,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,治疗药物和剂量,1.首选LT4治疗，不建议使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。2. LT4起始剂量为50100ug（2.02.4ug/kg/天），根据患者的耐受程度增加剂量。3.严重临床甲减的患者，在开始的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。4.合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。 推荐级别A,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,为什么和怎样增加LT4的补充剂量,1.母体对甲状腺激素的需要量的增加发生在妊娠46周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。2.健康的孕妇通过丘脑垂体甲状腺轴进行调节。3.治疗中的甲减妇女，妊娠后LT4的剂量需及时足量补充。简单的方法是每周立即额外增加2天的剂量。4.甲状腺切除和碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量。,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,推荐级别,临床甲减妇女妊娠后LT4替代剂量需要大约3050%。 推荐级别A,甲减妇女怀孕的条件,1.临床甲减妇女怀孕的治疗目标为：血清TSH 0.12.5mIU/L ，更理想的目标是达到TSH 0.11.5mIU/L 。2.上述两个控制水平的妊娠结局没有差异，但后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低，3.有研究表明，当TSH 1.2mIU/L 时，仅有17%孕妇在妊娠期间需要增加LT4的剂量。,推荐级别,已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将TSH控制在0.12.5mIU/L水平后怀孕。 推荐级别A,妊娠期临床甲减的监测频度,1.妊娠前半期应当每4周监测一次包括TSH在内的甲状腺功能。2.每4周监测一次甲状腺功能，可以监测到92%异常值。3.每6周监测一次甲状腺功能，仅能发现73%的异常值。4.在妊娠2632周应当监测一次甲状腺功能。,推荐级别,临床甲减孕妇妊娠前半期（120周）甲状腺功能监测的频度为每4周检测一次，在妊娠2632周应当检测一次甲状腺功能。 推荐级别A,产后LT4剂量的调整,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致，所以，产后LT4剂量应当相应减少，并于产后6周复查母体血清TSH水平。,推荐级别,临床甲减孕妇产后LT4的剂量应降至孕前水平，并需在产后6周复查TSH水平，调整LT4剂量。 推荐级别A,妊娠期亚临床甲减诊断标准,妊娠期亚临床甲减是指血清TSH妊娠期特异参考值的上限，血清FT4在特异参考值范围之内。 推荐级别A,亚临床甲减对妊娠结局的危害,收集的31项相关研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险。1.Begro等筛选了4000名妊娠早期的孕妇，对TSH2.5mIU/L的孕妇给予LT4干预，结果证实干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。,2.ClearyGoldman对10990名孕妇进行了研究，发现TPOAb阴性，TSH在2.5mIU/L 5.0mIU/L之间的孕妇与TSH 2.5mIU/L的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高。3.王森等观察756例妊娠12周妇女的妊娠并发症，发现TSH 2.5mIU/L组流产的发生率是15.48%，显著高于正常孕妇组。,亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响,1.一项大规模的病例对照研究结果表明，与甲功正常的孕妇比较，未经治疗的亚临床甲减的孕妇后代IQ评分降低7分，7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。2. LT4前瞻干预妊娠7周的亚临床甲减孕妇，与未干预组进行比较，未干预组孕妇出生儿童的运动发育评分(MDI)和智力发育评分(PDI）分别减低5.94%和6.09%。,3.有研究表明，亚临床甲减孕妇TSH升高的程度与产后儿童运动和智力发育有一定的关系。TSH3.93mIU/L孕妇后代的MDI、PDI显著降低；而2.5mIU/LTSH 3.93mIU/L孕妇后代的上述评分与正常对照组没有显著差别。,湖北省中医院The traditional Chinese medicine hospital of hubei province,妊娠期亚临床甲减是否治疗,1.一项RCT研究表明:亚临床甲减伴TPOAb阳性孕妇给于LT4干预，会减少不良妊娠结局。2.另一项RCT研究表明：亚临床甲减伴TPOAb阳性孕妇在T1期给于LT4干预，早产和流产减少。 提示妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受LT4干预。,妊娠期亚临床甲减治疗剂量,1.TSH妊娠特异参考值上限， LT4 的起始剂量50ug/天。2.TSH 8.0mIU/L， LT4 的起始剂量75ug/天。3.TSH10.0mIU/L， LT4 的起始剂量100ug/天。 根据TSH的治疗目标调整LT4的剂量,推荐级别,1.循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南不予反对，也不推荐给予LT4治疗。 推荐级别E2.对于TPO