讲课妊娠高血压疾病

妊娠期高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy,聊城市第二人民医院产一科 张广霞 2012-8-15,定义 Definition,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。,妊娠期高血疾病,妊娠期高血压,子痫前期,妊娠合并慢性高血压,慢性高血压并发子痫前期,子痫,流行病学资料,发病率6-9%子痫前期-子痫70%慢性高血压30%子痫0.5% - 1%国内1%国外0.5%子痫发病率放映了医疗水平孕产妇死亡病因占20%，第二位早产病因占10%病因不明,高危因素,年轻产妇升高3倍高龄产妇多胎妊娠高血压慢性肾炎结缔组织病肥胖、营养不良低社会经济状况精神紧张,病因和发病机制,病因不明，但有很多的理论和假说 免疫学说、胎盘浅着床学说、血管内皮细胞损伤学说、遗传学说、营养缺乏学说、胰岛素抵抗等学说。与胎盘功能有关的疾病证据：多胎腹腔妊娠葡萄胎,一、遗传易感,母系血缘关系母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传更换性伴侣后，风险发生改变,二、免疫因素,第一次正常妊娠后，风险降低改变性伴侣后，多次妊娠效应消失流产和输血有预防作用供卵/捐精，高发,三、胎盘缺血,胎盘滋养细胞浸入的二个时期受精卵着床、种植血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍发生在14-16周子痫前期减少40%,四、氧化应激学说,妊娠期能力需求增加,VLDL升高甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功能损伤,细胞滋养细胞的分化绒毛外滋养细胞合体滋养细胞氧调节滋养细胞的分化 绒毛间隙氧分压的变化妊娠810周17.96.9mmHg妊娠1012周90100mmHg,病理生理,基本病变全身小动脉痉挛血管内皮细胞损伤,血液系统,脑,脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝,头痛、眼花恶心、呕吐,视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱,子痫、抽搐昏迷,脑：血管痉挛通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛肝缺血肝水肿,肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变,严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂,HELLP 综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低,心血管,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血间质水肿点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统,血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态凝血因子消耗,胎盘-胎儿,胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降,胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎,临床表现,典型高血压、蛋白尿、水肿不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸,分类,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压,子痫前期,妊娠合并慢性高血压,慢性高血压并发子痫前期,子痫,妊娠期高血压,定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复SBP=140mmHgDBP =90mmHg无蛋白尿诊断思路：产后12周血压恢复正常妊娠期高血压产后12W，血压仍异常慢性高血压以后出现蛋白尿子痫前期（25%）,子痫前期轻度,发生在20W后血压升高BP=140/90mmHg蛋白尿 随机尿蛋白（+）24h尿蛋白定量300mg清洁中段尿症状：可伴有上腹部不适、头痛等,子痫前期重度,发生在20W后血压升高BP=160/110mmHg蛋白尿 随机尿蛋白（+）或24h尿蛋白定量2g清洁中段尿血生化：血肌酐106mol/L;血小板100109/L; 微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;症状：持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。,血压测量,坐位（仰卧位？）心脏平面右手记录第一和第五音10-15min重复,重度子痫前期,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高血压改变：收缩压P160mmHg，或舒张压110mmHg血小板减少：100109L蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）少尿：24小时尿量500mL肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少,重度子痫前期并发症,肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期：尚无统一界定，有学者把孕32周或孕34周前发病称为早发型，以后发病称为晚发型。,子痫-子痫前期患者抽搐不能用其他原因解释,过程：强直抽搐嗜睡昏迷,分类产前产时产后,妊娠合并慢性高血压,妊娠前出现妊娠20W前出现产后12W不恢复妊娠期无明显加重,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期20W突然尿蛋白增加血压进一步升高血小板减少5min)2/3 +10%GS 250 Ivgtt其他：苯巴比妥/吗啡,注意事项：胎儿抑制鉴别脑病,解痉,硫酸镁首选用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐,解痉,用法（1）25%MgSO4 20mL +10%GS 20mL iv，至少10min25%MgSO4 60mL +5%GS 500mL ivgtt25%MgSO4 20mL +10%GS 100mL,ivgtt，30min用法（2）不用25%MgSO4 20mL +普鲁卡因2mL IM控制控制补液，输液泵，1-2g/hMg浓度正常浓度：0.75 -1 mmol/L有效浓度：2 -3.5mmol/L中毒浓度：5.0mmol/L,MgSO4监测尿量25mL/h或600ml/24h呼吸16次/分膝反射（+）镁离子浓度心电图解毒10%葡萄糖酸钙 10mL IV,降压,控制血压160/110MmHg,or MBP 34周重度PE，孕周34W,但胎儿成熟重度PE，孕周600U/LTB1.2mg/dl,肝酶升高AST70u/L, or 3SDLDH600u/L血小板减少PLC100,000/mm3,定义：尚无统一Sibai (1990)的标准：,HELLP,严重子痫前期患者中：一项异常6%二项异常12%三项异常10%20周前很少发生1/3患者在产后出现80%在产前诊断,HELLP临床诊断,可能无症状右上腹疼痛80%体重增加或严重水肿50-60%20%的患者最高血压 140/90mmHg6%的患者没有蛋白尿,Some investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsia,HELLP分类,根据血小板减少的程度分类：100,000/mm3Not widely accepted,HELLP的发病和流行病特点,核心机制内皮损伤血管内凝血功能障碍好发因素白人经产妇高龄产妇,死亡率,孕产妇0-24%肝破裂DIC急性肾衰血栓形成脑血管意外,围产儿7.7-60%早产IUGR胎盘早剥,治疗原则,主要目的稳定病情改善围产儿预后预防子痫增加胎肺成熟度,HELLP：终止妊娠,34wk, （不管宫颈是否容受）引产,剖宫产术,HELLP+剖宫产血肿形成 20%！留置皮下或筋膜下引流，产后24-48h取出检查凝血功能产时：q6h产后：qd,特殊治疗,扩容胶体和晶体溶栓制剂：小剂量阿斯匹林肝素抗凝血因子III前列腺素合成酶抑制剂,免疫抑制剂糖皮质激素血浆置换透析,HELLP糖皮质激素治疗（1）,产前DXM治疗作用增加PLC，降低AST和LDH，增加尿量，延长孕龄地塞米松 优于倍他米松用法：Univ of Mississippi