甲状腺外科

颈部外科,第一节 甲状腺疾病第二节 颈部肿块第三节 颈部创伤,第一节 甲状腺(Thyroid)疾病,一.甲状腺的解剖和生理概要二.单纯性甲状腺肿三.甲状腺功能亢进症的外科治疗 四.甲状腺肿瘤 五.甲状腺炎症 六.原发性甲状旁腺功能亢进症,一.甲状腺的解剖和生理概要,分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。下极位于5-6气管软骨环之间，峡部位于第2-4气管软骨环的前面。成人重约30g。两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在此两层被膜之间。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺上动脉是颈外动脉的分支，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。甲状腺静脉有上、中、下静脉；上干伴行甲状腺上动脉，导入颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，导入颈内静脉；下干数目较多，在气管前导入无名静脉。淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。,原位正常甲状腺(大体),甲状腺及其动脉,甲状腺神经支配,喉返神经:支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经:起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行支配环甲肌、使声带紧张。手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。,甲状腺功能,合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4)甲状腺素作用: 参与物质代谢和能量代谢(产热)增加细胞氧消耗促进三大物质分解促进生长发育和组织分化,甲状腺功能活动的调节,大脑皮质下丘脑(TRH)垂体前叶促甲状腺激素(TSH)甲状腺合成、分泌 T3.T4,自身调节：碘缺乏或过剩的适应性调节,二.单纯性甲状腺肿(simple goiter),病因:原料缺乏：缺碘(地方性甲状腺肿)甲状腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或绝经期、身体的代谢旺盛(生理性甲状腺肿)甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物病理:腺体内滤泡增生、扩张形态:弥慢性和结节性结节肿大血供不足液化、出血囊肿纤维化、钙化有恶变可能。,结节状甲状腺肿(大体),临床表现,女性多见，甲状腺功能和BMR正常(除外继发甲亢)早期对称、弥漫性肿大，腺体光滑、质软随吞咽上下移动。随后扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。甲状腺肿压迫症状；压迫:气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神经节(Horner综合征)。结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。,诊断,高原山区缺碘地带放射性核素(131I或99mTc)显像B超颈部X线检查细针穿刺细胞学,防治,预防:补充加碘盐：每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。肌肉注射碘油。海带、紫菜。 治疗:生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素 或左甲状腺素抑制腺垂体分泌TSH，缓解甲状腺增生和肿大。甲状腺大部切除术适应症:结节性甲状腺肿继发亢进；恶变 压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作。,三.甲状腺功能亢进症的外科治疗,甲亢(hyperthyroidism)类型原发性甲亢(又称Grave病):最常见，甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状。多20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢:40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，易发心肌损害。高功能腺瘤:少见，无眼球突出，单个或多个自主性高功能结节。,病因病理,病因:原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合甲状腺分泌大量 T3、T4继发性甲亢、高功能腺瘤病因未清病理:腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶体减少。,甲状腺功能亢进(高倍镜),甲亢临床表现与诊断,局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，双手颤动，怕热多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增宽心血管:心悸，脉率加快，100次/分以上，脉压差加大代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻；其他:停经、阳萎；无力易疲劳，肢体近端肌萎缩,甲亢的特殊检查,基础代谢率(BMR):可据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测定器测定。后者可靠，前者简便。BMR=(脉率+脉压)- 111(完全安静、空腹时) 正常:10% 轻度:+2030% 中度:+30 60% 重度:60% 甲状腺摄131I率:正常:24小时:摄131I 量为人体总量的3040% 甲亢:2小时摄131I 量超人体总量的 25%，24小时 50% 血清T3和T4:甲亢:T3 正常4倍 T4 正常2.5倍， T3对甲亢诊断有较高的敏感性,外科治疗,手术是治疗甲亢的主要方法之一，手术痊愈率达90-95%，死亡率低于1%，缺点是有一定并发症，约4-5%术后甲亢复发。也有少数术后甲状腺功能减退。,手术适应证:中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；高功能性腺瘤；肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；药物或131I治疗后复发，或产生毒性反应者。妊娠早、中期甲亢病人具有上述指征者应考虑手术，并可以不终止妊娠。禁忌:青少年、病情较轻、老年人或其他严重器质性疾病不耐受手术者。妊娠甲亢:早期(6月内)应手术；晚期分娩后再手术。,手术方法,手术行双侧甲状腺次全切术，可选常规或微创术式。通常切除腺体的80-90%，并同时切除峡部，每侧残留腺体如成人拇指末节大小为恰当（约3-4g）。切除过少易复发，过多易甲状腺功能低下。,术前准备,一般准备:心理，饮食，镇静安眠消除紧张；心率过快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛尔10mg,每日3次。心衰者予洋地黄制剂。术前检查:除常规检查和化验外颈部拍片，气管软化试验ECG、喉镜检查声带BMR、T3、T4，血清钙磷含量,术前准备,药物准备:硫氧嘧啶类药物+碘剂（2周）开始即用碘剂碘剂+心得安要求达到的标准:P 90次/分，BMR +20%,药物准备:,硫氧嘧啶类药物:硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，必须加用碘剂2周:复方碘化钾溶液，每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量35日。碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，有利于手术。 碘剂与心得安合用:心得安:2060mg,qid（每日4次）。心得安半衰期36h，最后一次口服要在术前12h；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安47日。 完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人。,手术时机的选择,药物准备2-3周后:病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，脉率90次/分，BMR20。腺体缩小变硬。脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。,甲状腺大部切除术要点,麻醉:局麻或通常气管插管全麻。手术:胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌骨下诸肌，分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AV。切除腺体8090%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。术中严密止血，切口应置引流2448小时。术后:密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床旁常规置气管切开包。,手术主要并发症,术后呼吸困难和窒息:喉返神经损伤喉上神经损伤甲状旁腺功能减退甲状腺危象:表现:术后1236小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。处理:降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂,1.术后呼吸困难和窒息,最严重，术后48h内。原因:切口内出血压迫气管喉头水肿（手术创伤或气管插管引起）气管塌陷（术后气管软化）双侧喉返神经损伤痰液阻塞 临床表现:进行性呼吸困难、中度烦燥不安、重者端坐呼吸，吸气性三凹征，甚至口唇指端发绀和窒息。如因出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。处理:出血引起的立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴氢化可的松100-200mg；如仍无改善，应立即做气管切开或气管插管，并吸氧。,2.喉返神经损伤：,原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。手术引起的术中立即出现症状，血肿和瘢痕引起的可在术后数日才出现症状。完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，暂时性损伤经针刺、理疗可在36个月内恢复。一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音、呼吸困难或窒息，需气管切开。,3.喉上神经损伤：,多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。损伤喉上神经外支（运动），会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。损伤喉上神经内支（感觉），由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，易误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。,4.甲状旁腺功能减退手足抽搐：,甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后13日。轻者面部、唇部或针刺样麻木感或手足强直；重者面肌和手足持续性痉挛。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。间歇期神经肌肉的应激性增高，耳前叩击面神经，颜面肌肉发生短促的痉挛(chrostek征)。用力压迫上臂神经，引起手的搐搦(Trousseau征)。血钙多降低，血磷则上升。治疗:限制肉、乳品、蛋类摄入，发作时立即静注10葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服钙剂同时加用维生素D3。最有效的方法是口服双氢速变固醇(DT10)油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。同种异体甲状旁腺移植，但不持久。 术中发现被切掉时应移植到胸锁乳突肌中,5.甲状腺危象：,原因:术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足；甲亢未能控制；手术应激。甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象表现:术后1236h内高热（39），脉快弱(120次/分)，烦燥、谵妄、大汉、昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。死亡率20-30%治疗:复方碘化钾35ml口服，紧急时可用10碘化钠510ml加入10GS500ml中静滴。降低血液中甲状腺素水平肾上腺素能阻滞剂，利血平2mg im，q6h。或胍乙啶10-20mg口服。心得安5mg加入5GS100ml静滴。氢化可的松，200400mg/d，分次静滴。镇静:鲁米钠100mg或冬眠合剂号半量，im q8h。降温:配合冬眠药物理降温，保持体温37左右。静滴大量葡萄糖液补充能量吸氧。心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿。,6.术后复发：,原因:未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，致残留的腺体过多。治疗:复发再手术困难。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。,7.甲状腺功能减退,由于腺体切除过多所引起。表现:轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。,四.甲状腺肿瘤,良性:腺瘤滤泡状和乳头状囊性腺瘤恶性:癌乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌,甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),特点:有完整包膜，多40岁以下女性。分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。表现:无意中发现颈部圆形或椭圆形结节，光滑、无压痛，多单发，生长缓慢，随吞咽上下活动。囊内出血，短期增大并胀痛。少数高功能腺瘤合并甲亢20。恶变率10131I扫描:温结节，囊性变时冷结节B超:单个实质均匀，边界清晰结节。治疗:尽早手术切除术，中冰冻病检。,与结节性甲状腺肿的鉴别,甲状腺滤泡性腺瘤(大体),甲状腺癌(thyroid adenoma),甲状腺乳头状癌(大体),甲状腺髓样癌，淀粉刚果红染色(镜下),髓样癌特点,家庭史癌肿产生5-羟色胺和降钙素顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙晚期:侵犯食管，气管，喉返神经，颈交感神经颈淋巴结肿大、硬、固定,诊断治疗,无意中或普查发现颈部肿块，增长较快压迫症状:压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征(表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等)体检:肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬131I扫描:冷结节、细针穿刺涂片、B超X线治疗:未分化癌用放疗，其余均应行甲状腺癌根治术，并颈淋巴结清扫,五.甲状腺炎症,亚急性甲状腺炎De Quervain甲状腺炎(thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎常继发于流感和病毒性腮腺炎。滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，吞咽困难，甲状腺疼痛，放射到耳颞部，病程约3个月。早期可有甲亢表现。甲功不减退，BMR升高，促甲状腺摄131碘量显著降低，但T4T3增加(分离现象)。激素强的松、甲状腺素治疗有效。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,桥本(Hashimoto)甲状腺炎自身免疫性疾病。大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。中年妇女，无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。BMR，甲状腺摄131I血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体。穿刺活检。 治疗:长期甲状腺干制剂。可合用强的松。出现气管压迫症状可做甲状腺峡部切除。,桥本氏甲状腺炎(高倍镜),桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩(大体),抗甲状腺球蛋白抗体(免疫荧光),抗微粒体抗体(免疫荧光),六