妊娠生理妇产讲课

1,第一节 受精及受精卵发育、输送与着床Fertilization of the Ovum with Development of the Zygote and Implantation of Embryo,2,妊娠的定义,妊娠（pregnancy）胚胎和胎儿在母体发育成长过程成熟卵子受精妊娠开始胎儿及其附属物自母体排出妊娠终止妊娠全过程38周（266日）,受精及受精卵发育、输送与着床,3,精子获能,精子经宫颈管进入宫腔及输卵管精子获能（sperm capacitation）指精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需时7小时,受精及受精卵发育、输送与着床,4,受精（fertilization）,人精子获能部位子宫腔和输卵管腔卵子停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精卵子受精（fertilization of ovum）发生在排卵后12小时内整个受精过程约需24小时,受精及受精卵发育、输送与着床,5,顶体反应（acrosome reaction）,与卵子相遇精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶溶解卵子外围放射冠和透明带的过程，称顶体反应,受精及受精卵发育、输送与着床,6,透明带反应,借助酶作用，精子穿过放射冠和透明带，发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，阻止其他精子进入透明带保证人类单精子受精,受精及受精卵发育、输送与着床,7,受精卵输送过程,借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球（cleavage）受精50小时为8细胞阶段受精72小时为16细胞桑葚胚（morula）早期胚泡（early blastocyst）形成,受精及受精卵发育、输送与着床,8,受精卵着床过程,受精第4日早期胚泡进入宫腔受精第56日早期胚泡透明带消失继续分裂发育，晚期胚泡形成受精第67日逐渐埋入并被子宫内膜覆盖称为受精卵着床，也称为受精卵植入（implantation）,晚期囊胚孵出透明带,受精及受精卵发育、输送与着床,9,受精卵着床三过程,定位（apposition）：着床前透明带消失，晚期胚泡以内细胞团端接触子宫内膜粘附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宫内膜后，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层穿透（penetration）：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质及血管，完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖,受精及受精卵发育、输送与着床,10,受精卵着床必备条件,透明带消失胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期允许受精卵着床,透明带局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明带继续发育，并分化出合体滋养细胞,受精及受精卵发育、输送与着床,11,子宫内膜蜕膜变,受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞底蜕膜（Decidua basalis）与胚泡极滋养层接触子宫肌层间的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分包蜕膜（Decidua capsularis）覆盖在胚泡表面的蜕膜真蜕膜（Decidua vera）底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜,受精及受精卵发育、输送与着床,12,第三节 胎儿附属物的形成及其功能Formation and Functions of Placenta and other fetal affiliated tissues,13,胎盘（placenta）构成,胎盘构成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。厚0.020.05mm叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分,胎儿附属物的形成及其功能,14,胎儿血与母血不相通,孕妇血液经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内经开口的螺旋静脉返回孕妇体内,胎儿附属物的形成及其功能,15,底蜕膜,底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3将胎盘母体面分成肉眼可见20个母体叶,胎儿附属物的形成及其功能,16,胎儿附属物的形成及其功能,17,妊娠足月胎盘的大体结构,呈盘状，多为圆形或椭圆形重450650g，直径1620cm厚13cm，中央厚，边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面 表面被覆羊膜，呈灰蓝色母体面 呈暗红色，有20个母体叶,胎儿附属物的形成及其功能,18,胎盘功能,气体交换：O2和CO2以简单扩散交换营养物质供应：葡萄糖以易化扩散氨基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿,胎儿附属物的形成及其功能,19,胎盘功能,排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外防御功能：屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力,胎儿附属物的形成及其功能,20,胎盘的合成功能,主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾体激素两类：蛋白激素有HCG、PRL等甾体激素有雌激素、孕激素等酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子,胎儿附属物的形成及其功能,21,胎儿附属物的形成及其功能,22,人绒毛膜促性腺激素,合体滋养细胞合成的糖蛋白激素受精后第6日开始分泌微量HCG着床后在母血中检测出HCG妊娠810周血清浓度达高峰为50100KU/L，持续10日迅速下降妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%分娩后于产后2周内消失,胎儿附属物的形成及其功能,23,人绒毛膜促性腺激素,维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体增加甾体激素分泌维持妊娠促进雄激素芳香化转化为雌激素能刺激孕酮的形成抑制植物凝集素对淋巴细胞刺激作用HCG能吸附于滋养细胞表面以免胚胎滋养层被母体淋巴细攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化,胎儿附属物的形成及其功能,24,人胎盘生乳素,合体滋养细胞合成不含糖分子单链多肽激素，分子量为22279妊娠56周放免法母血测出HPL，胎盘逐渐增大，分泌量持续增加至妊娠3436周达高峰，直至分娩，产后迅速下降，产后7小时不能测出,胎儿附属物的形成及其功能,25,人胎盘生乳素功能,促进腺泡发育，为产后泌乳作准备有促进胰岛素生成，母血胰岛素值增高通过脂解作用使多余葡萄糖运给胎儿抑制母体对胎儿排斥作用是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子,胎儿附属物的形成及其功能,26,雌激素,妊娠期间明显增多，来自胎盘及卵巢妊娠早期由卵巢黄体产生妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍,胎儿附属物的形成及其功能,27,孕激素,妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生妊娠810周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312624nmol/L,胎儿附属物的形成及其功能,28,胎盘合成的酶及其他蛋白质,缩宫素酶：合体滋养细胞产生的糖蛋白，分子量约为30万，至妊娠末期达高值，主要使缩宫素分子灭活，维持妊娠，胎盘功能不良时，血缩宫素酶低值，见于死胎、子痫前期、胎儿生长受限耐热性碱性磷酸酶：合体滋养细胞分泌，妊娠1620周母血清可测出，随妊娠进展增多，胎盘娩出下降，产后36日内消失,胎儿附属物的形成及其功能,29,脐 带,体蒂是脐带的始基胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中是连接胎儿与胎盘的条索状组织一端连于胎儿腹壁脐轮另端附着于胎盘胎儿面,胎儿附属物的形成及其功能,30,脐带的特点,妊娠足月脐带长3070cm，平均55cm表面有羊膜覆盖呈灰白色脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉血管周围为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命,胎儿附属物的形成及其功能,31,羊 水,充满在羊膜腔内的液体为羊水妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成,胎儿附属物的形成及其功能,32,羊水量,妊娠8周510ml, 妊娠10周30ml妊娠20周400ml, 妊娠38周1000ml此后羊水量渐少妊娠足月800ml过期妊娠羊水量明显减少，300ml,胎儿附属物的形成及其功能,33,羊水的功能,保护胎儿胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连保持羊膜腔内恒温临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体减少胎动的不适感临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染,胎儿附属物的形成及其功能,34,第四节 妊娠期母体变化Change of Lying-in Woman in Pregnency,35,妊娠期生殖系统变化,宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大宫腔容量增加1000倍子宫重量增加20倍宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩,妊娠期母体变化,36,妊娠期母体变化,37,子宫峡部,非孕时长约1cm, 妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变 薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至710cm,成为产道 一部分，此时称为子宫下段,妊娠期母体变化,38,妊娠期母体变化,39,妊娠期卵巢变化,妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止卵巢出现妊娠黄体，妊娠67周前产生雌激素及孕激素， 以维持妊娠继续黄体功能于孕10周后由胎盘取代,妊娠期母体变化,40,妊娠期乳房变化,妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起 妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时,妊娠期母体变化,41,妊娠期心脏变化,心尖搏动左移12cm心浊音界稍扩大心尖区级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量至妊娠末期增加10%心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15,妊娠期母体变化,42,妊娠期心排出量变化,妊娠10周逐渐增加妊娠3234周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30%每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩临产后在第二产程心排出量显著增加,妊娠期母体变化,43,妊娠期血压变化,妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位,妊娠期母体变化,44,妊娠期静脉压变化,妊娠对上肢静脉压无影响股静脉压自妊娠20周升高侧卧位解除子宫压迫，改善静脉回流下肢、外阴及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少容易仰卧位低血压综合征,妊娠期母体变化,45,妊娠期血容量变化,循环血容量于妊娠68周开始增加妊娠3234周达高峰，增加40%45%，维持此水平直至分娩出现血液稀释血浆平均增加1000ml红细胞平均增加450ml,妊娠期母体变化,46,妊娠期血细胞变化,红细胞 红细胞计数3.61012/L血红蛋白值约为110g/L血细胞比容0.310.34孕妇储备铁0.5g，易缺铁妊娠中、晚期开始补充铁剂,白细胞妊娠78周开始轻度增加妊娠30周达高峰 主要为中性粒细胞增多单核细胞和嗜酸粒细胞无改变,妊娠期母体变化,47,妊娠期凝血因子变化,妊娠期血液处于高凝状态凝血因子、增加凝血因子、降低血小板数无明显改变妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短凝血时间无明显改变,妊娠期母体变化,48,妊娠期泌尿系统变化,妊娠期肾脏略增大肾血浆流量增加35%肾小球滤过率增加5