焦磷酸钙沉积病

焦磷酸钙沉积病,2015-12-29k.y.,典型病例,女，5l岁，因右膝疼痛伴弹响反复发作3年入院。3年前因扭伤致右膝疼痛，活动不便，经抗炎止痛及理疗后疼痛缓解，但上症仍经常发作，查：右膝关节屈伸可，外侧关节间隙压痛，过伸过屈疼痛，关节弹响，麦氏征阳性，血钙血磷正常，RF阴性，CCP抗体及抗核抗体谱阴性，血尿酸阴性。影像检查：右膝外侧半月板损伤钙化。,关节镜：右膝外侧半月板钙化，关节软组织表面白色结晶。,病理：高倍镜下软骨组织内蓝色类菱形晶体。,定义,焦磷酸钙沉积症(CPPDCDD)是指焦磷酸钙(CPPD)结晶沉积于关节内纤维软骨或透明软骨及其周围滑膜、韧带、肌腱、关节囊所引发多种症状的总称，亦称特发性关节软骨钙化症、型结晶沉着病、假性痛风等。,简化：一种累及关节及其他运动系统的与二水焦磷酸钙（CPPS）晶体沉积有关的晶体性关节病。,病因,尽管目前已经发现许多环境与遗传因素和焦磷酸钙沉积病有关，但至今尚未找到具有普遍性的特异性病因。衰老遗传代谢性因素,可继发于其他疾病，如甲状旁腺功能亢进、磷酸脂酶血症、高钙血症、肝豆状核变性(Wilson病)、血红蛋白沉着症、低镁血症和慢性腹泻。,发病机制,本病被认为属代谢性疾病，为焦磷酸代谢异常引起，当软骨基质细胞外无机焦磷酸(ePPi)显著增高时引起CPPD结晶形成、沉积。被免疫细胞识别，激发免疫反应产生炎性病变，损害关节表面，晶体本身也可直接对关节软骨造成机械性损伤，引起关节肿痛、活动受限。,临床表现与分型,在1960年，Zitnan和Sitaj对本病进行了详细描述，提出“关节软骨钙化症”的诊断。McCarty和Hollander随后在关节液中找到CPPD，临床表现类似痛风，提出“假痛风”的概念。其他的临床表型则相应地命名为“假类风湿关节炎”、“假骨性关节炎(有或无急性发作病史)”、“无症状型”和“假神经营养性关节炎”等。2011年欧洲抗风湿病联盟提出使用统一的、能概括本病特点的临床诊断术语，将CPPDCDD按临床表现可分为无症状性CPPD沉积、急性CPPD性关节炎、慢性CPPD炎症性关节炎和伴CPPD沉积的骨性关节炎。,急性CPPD性关节炎,常累及一个或几个四肢关节，有自行缓解的倾向，发作间期可以很长。急性发作时与痛风发作相似，关节红肿、疼痛，但发作到达峰强度的平均时间较长，且疼痛强度相对较轻，一般不伴其他关节症状，当炎性改变严重时可发热。急性发作可以自发也可因其他内科疾病、外科手术等激发。关节腔灌洗、腔内注射透明质酸及关节置换术也可能激发急性发作。此型相当于McCarty提出的“假痛风”型。,慢性CPPD炎症性关节炎,常累及一个或少数几个关节，尤其膝关节和腕关节。炎症可为慢性持续性，更多见为迁移性、波动性。慢性炎症有时会表现为对称性、持续性的多关节炎，晨僵，c反应蛋白升高，红细胞沉降率加快。甚至10的患者类风湿因子阳性，很容易与类风湿性关节炎混淆。x线片示软骨钙化、软骨下骨硬化、骨骺囊性变、骨赘形成等有助鉴别，在关节液中找到CPPD可确诊。此型相当于“假类风湿关节炎”型。,伴CPPD沉积的骨性关节炎,临床表现和普通骨性关节炎一样，软骨钙化并不影响预后。关节炎出现不典型的关节分布(包括腕关节、肩关节等非承重关节)、不典型的关节内分布、显著的骨赘增生、大或融合的软骨下囊肿及骨碎片和关节破坏，需考虑伴CPPD沉积。此型相当于“假骨性关节炎”型。另外，临床上尚发现许多CPPD-CDD并无症状，且随年龄的增长，身体健康的老人群体中发现率增高，因此界定其为退行性改变还是病理性改变有困难。但欧洲抗风湿病联盟还是将其归为CPPD-CDD的一个亚型(无症状型)，与急性和复发性关节炎、慢性炎症性关节炎和骨性关节炎共同构成了CPPDCDD的一个连续疾病谱系。,临床表现多样、无特异性，漏诊率高，大关节常见，依次：膝、踝、腕、肘、臀、肩，掌指、跖趾关节少见,影像改变,影像学特征：当CPPD-CDD累及软骨、关节囊、韧带、肌腱等出现钙化时，影像学有异常表现，最具特征性的表现是异常钙化和关节间隙损害。纤维软骨钙化早期为纤细的点、条状致密钙化影，完全钙化后则显示出其原有的形状，最常见膝关节的半月板，其次为耻骨联合，腕关节三角纤维软骨盘等。透明软骨则表现为与关节面平行的细线状影，与骨性关节面有窄的透亮间隙。肌腱、韧带及关节囊钙化显示为从关节近端向远处引申的条状致密影，常累及膝、髋、肩等大关节囊及指掌、趾跖间小关节囊。,病理形态特点：肉眼观为灰白色石灰样物沉积在受累的滑膜、关节囊、关节软骨等，可为粉末状、颗粒状、小结节。，高倍镜下可见CPPD的3种形态：(1)非晶形的颗粒状结构；(2)短棒状或针芒状结晶呈放射状排列；(3)“冰川样”菱形或类菱形结晶；3种形态多混合存在或以其中一种形态为主。其中，“冰川样”菱形结晶是CPDD最具特征性的形态。,诊断与鉴别诊断,根据临床出现的反复关节疼痛、活动受限等症状，x线在关节发现异常钙化，伴或不伴关节间隙狭窄，关节滑液中找到CPPD晶体或送检的活体组织病理学检查镜下见CPPD沉积，一般不难诊断。关于CPPDCDD的诊断，欧洲抗风湿病联盟给出了11条建议，并明确指出确诊主要靠关节滑液或活检组织中找到特征性的CPPD晶体。本病临床上主要需与痛风、类风湿性关节炎、不伴CPPD的骨性关节炎鉴别，鉴别要点是在滑液中或活体组织中找到CPPD晶体。,病理组织形态上主要与以下病变鉴别。(1)痛风。：痛风多见于男性，经典发病部位是第一跖趾关节，常先累及小关节，实验室检查显示尿酸明显升高；痛风是尿酸钠结晶在滑膜、关节旁的沉积，在HE染色下为淡染的细小针状结晶体，周围的肉芽肿性反应更明显。(2)肿瘤性钙盐沉积症：多见于儿童和青少年，多发比单发更多见，实验室检查血钙水平一般无增高，部分可有高磷酸盐血症，表现为软组织肿块，多为羟磷灰石沉积，镜下也表现为嗜碱性钙盐沉积，一般不见结晶体形成。早期CPDD的颗粒状钙盐沉积与其他钙盐沉积十分相似，如果颗粒状钙盐沉积中混合有菱形结晶体则为CPDD。(3)营养不良性钙化：指变性、坏死的组织或异物的钙盐沉积，多发生在结核坏死灶、粥样硬化的血管壁、玻璃样变的结缔组织、坏死的寄生虫体、虫卵等，一般无全身性钙磷代谢障碍，镜下为嗜碱性颗粒状钙盐沉着，不见晶体形成。(4)其他：如慢性肾功能衰竭引起的继发性甲状旁腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D过多症等均可引起软组织内钙盐沉积，但结合临床病史、实验室检查，镜下一般无晶体形成，可鉴别。,附表与痛风及碱性磷酸钙沉积症鉴别,治疗,治疗：CPP