病人缺氧急救事件分析报告

RCA第六小组 2014年11月,病人缺氧急救事件原因分析报告,RCA第六小组2014年11月6日,本案RCA之判定与理由,一、风险评估：本案伤害程度（极重度），该类事件约一年发生1到2次，故SAC评估为2级，需进行RCA分析。 二、经系统问题评估：经IDT判定对评估后，本案例属系统问题，故进行RCA分析。,本案RCA之判定与理由,事件访谈员：昝青、董丽访谈日期：2014年9月5日 访谈人员：急诊科医生、护士，胸科病房医 生、护士，ICU医生、护士，电梯 管理员（后勤保障部）、病人家属SAC等级：二级,事件调查,组成工作小组，召开RCA小组会议,一、时间：2014年9月7日二、地点：门诊四楼428房间三、参与人员：主管院长、调查员、法制室主任、医教部主任、护理部主任、急诊科主任、胸腔科主任、胸腔科医生、后勤保障部主任,患者，男性，60岁，9月3日下午哮喘被家人送进急诊，给予药物及氧气治疗，但症状仍不稳定，PAO2 100mmHg、 PACO2 65mmHg，白血不就高于1万5，医师评估后决定先转胸科病房治疗。胸腔科值班医师判定为气喘，持续提供药物及氧气。9月4日凌晨病人感到难受，使用non-rebreathing面罩，血氧饱和度85%、血压95/55mmHg，哮喘持续且呼吸加快，呈现躁动不安现象。考虑病人病情不稳定，决定送加护病房再行插管与治疗。运送过程中发生病人发绀、氧气供应缺乏等突发状况，紧急送至ICU进行急救。,事件描述,调查结果,1、病人至急诊科后急诊医师诊断气喘，给予病人氧气与药物缓解，安排相关检查。因急诊病人较多，护士向医师多以口头先交班。当天日班护士仅口头提醒小夜班护士要进行X光检查，但因小夜护士忙着处理其他病人所经疏忽了交代。 2、夜班医师约晚上8：10交班时被告知病人气喘发作，9：00访视时发现病人哮喘明显、状况不好，考虑急诊人多照顾不易，所以决定转至病房观察，一直到晚上11：00才由急诊护士送到病房。,3、急诊与病房交班时适逢病房护士交班时段，故急诊护士仅在护理站快速口头跟病房护士提到病人有气喘也做过药物处理，而医院标准作业应是到病人床边进行交班。 4、当天值班医师认为病人哮喘严重、躁动厉害，在考虑当时病房设备、人力与空间都不利的状况下才决定送加护病房再插管。 5、病房护士才刚到职一年，尚未接受过院内任何急救训练，也是第一次独自处理病人送ICU流程，当时虽有实习医师辅佐，但两人经验都不足，当时病人已用non-rebreathing面罩，耗氧量很大，当时两人都没检查氧气量，EKG与氧气监视器也没带。 6、医疗用电梯平常管控时间是上午8时到下午6时，当天病人送ICU时间大概是7时左右，管控机制尚未启动。,问题出在哪里？,病人因缺氧呼吸暂停,病人本身有慢性阻塞性肺炎病史,病人多，工作负荷大，未能将病人及时专科,1、口头交接，未提醒夜班做X光检查2、医师未及时巡视病房，了解病人情况，诊断不明确,1、各科医护人员交班不规范，缺乏病情沟通2、医患之间缺乏沟通，未了解患者既往有COPD,团队成员协作不畅,1、人员经验不够，未接受急救训练，应先进行插管抢救再转运病人2、未进行急诊病人转院标准流程培训。,未检查氧气筒储氧量,病人多，医务人员超负荷工作，紧急情况下未启用电梯管控机制,人力资源调取机制不完善,病人缺氧急救,供氧不足,电梯内耽搁时间,氧气量不够,医师未及时插管,交接病人不到位，科室间沟通不到位,电梯不是绿色通道沟通不到位,护士未评估病人供应量,医师经验不足，未及时发现病人问题,病人多医护人员负担重,专用电梯管理缺乏,护士培训缺乏,住院医师培训缺乏,人力资源不足,原因树（hyTree）,根本原因,一、医护人员教育培训缺乏； 二、人力资源紧张； 三、紧