妊娠特有疾病

妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorder complicating Pregnancy,定义,为妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征为孕产妇死亡的主要原因之一,2,主要死亡原因排位（WHO）,孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠期高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染 （心脏病、肝病等） 意外死亡（车祸、自杀） 羊水栓塞 产褥感染 发病率：20-200/10万 广州市：34/10万,3,发病特点：,1.不断发展，变化多端，难以预料2.随妊娠终止病情迅速好转3.有明显种族差异4.发病有季节性、气候敏感性5.年龄大与小者易发病6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 7.与原发性高血压发病率相似（约10%） 部分病人遗留永久性高血压,4,发病特点：,发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关 多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。妊娠终止，病情快速好转或消失。是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。,5,免疫学说胎盘浅着床血管内皮细胞损伤遗传因素凝血、纤溶系统失调学NO学说缺钙学说,病因：不完全清楚,6,一元化假说：,遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血/纤溶异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,7,病理生理改变,全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR、胎盘早剥,8,主要脏器病理组织学变化,脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血心：心肌缺血、水肿、出血、坏死肾：缺血、梗死肝： 肝细胞坏死、肝酶升高胎盘：FGR和胎盘早剥,9,临床表现,高血压蛋白尿水肿自觉征状：头痛、眼花、胸闷等抽搐与昏迷,10,妊娠高血压综合征既往分类 分类 临床表现 轻度 血压140/90mmHg，150/100 mmHg ，或较基础 血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h） 中度 血压150/100mmHg，160/110 mmHg，蛋白尿+ （0.5g/24h）无自觉症状或有轻度头晕等。 重度 1. 先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋 白尿（5g/24h）+，血压 160/110mmHg, 2. 子痫 上述症状伴抽搐或昏迷 * * （ 产前及产后24h内易发） 注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿,11,妊娠期高血压疾病的目前分类,1.妊娠期高血压2.子痫前期（轻度、重度）3.子痫4.慢性高血压合并子痫前期5.妊娠合并慢性高血压,12,妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋 白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。 可伴有上腹不适、头痛等症状重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或(+)；血肌酐106mol/l； 血小板100109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST 升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血 压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l。妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压 并持续到产后12周后,妊娠期高血压疾病分类,13,重度子痫前期的临床特征和体征,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g血清肌酐升高少尿肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,14,症状与分类的关系,血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,15,诊断：,病史+典型临床表现+辅助检查（主要用于判断病情严重程度）,16,辅助检查,血液检查：Hb、HCT 、PLT、有无凝血功能障碍、 肝、肾功能测定24小时尿蛋白定量：5g 病情重眼底检查：反映严重程度的指标其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测等,17,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,18,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。 2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,19,预防,孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作注意孕妇营养与休息开展妊娠期高血压疾病的预测建立健全三级围产保健机构,20,妊娠期高血压治疗,1.侧卧位休息： 最好12小时/天左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；2.饮食 -普通饮食3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激,21,住院治疗,子痫前期的治疗,休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。,治疗原则：,23,镇静,安定（地西泮）： 510mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。苯巴比妥： 鲁米那钠：口服或肌注。冬眠合剂： 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。 优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等 缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等， 时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用,24,解痉,解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选,25,解痉-硫酸镁作用机理：,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛，血管痉挛解除,预防和控制子痫发作,拮抗Ca+2的释放,中枢抑制,26,硫酸镁的其他作用：,镁离子,抑制血管平滑肌,改善氧代谢,血管紧张素的敏感性,母、胎的Hb对氧亲和力,抑制子宫平滑肌,血管扩张,抑制宫缩,血压下降(轻),子宫胎盘血流,血管痉挛解除,27,用药方法: 静脉滴注： 冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完； 维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深部肌注）毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉MgSO4,28,注意事项: 腱反射必须存在；呼吸不得少于16bpm；24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml;出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒； 胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,29,降压,时机：舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，可静脉应用降压药物，否则口服目的：预防脑出血及子痫的发生选用药物原则：药物对胎儿应无毒副作用不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供不影响心搏出量、肾血流量避免血压急剧下降或下降过低,30,口服降压药的选择,受体阻滞剂：如：倍他乐克 首选 钙拮抗剂：口服（避免舌下含服）血管紧张素酶转换酶抑制剂：禁用,31,1.肼屈嗪：首选静脉用降压药作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量用法： 40mg加于5%葡萄糖 500ml中静滴，速度为20-30滴/分，维持舒张压在 90-100mmHg 。副作用：有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。,静脉降压药物选择：,32,降压药物选择：,2.利血平： 用法：1-2mg，肌注，6小时一次。 副作用：使胎心减慢，新生儿鼻塞等 注意：胎儿分娩前4-6小时内忌用。3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。,33,扩容,原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。作用：改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征: 血液浓缩(RBC比容0.35，全血粘度比值3.6， 血浆比值1.6，尿比重1.020）禁忌征: 心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全药物选择：低分子右旋糖酐、人血白蛋白,34,利尿,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。肾功能不全的少尿、无尿。,35,利尿剂选择：,双氢克脲噻：25mg，口服3/日。同时服氯化钾，预防低钾。氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg加入25%葡萄糖液20-40ml，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。20%甘露醇250ml，12-20分钟内快速静滴，46小时一次,36,适时终止妊娠,1. 子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显改善或恶化者；2. 子痫前期患者孕周已超过34周，胎儿已成熟3. 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者4. 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5. 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠6. 妊娠期高血压38周，不应超过预产期7. FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长,37,终止妊娠的方式,根据病人的具体情况选择引产: 宫颈成熟者-分娩镇痛剖宫产：麻醉选择,38,子痫的紧急处理,迅速控制抽搐：25%硫酸镁静脉输注。安定1020mg，静注。一般即可控制抽搐。冬眠合剂或吗啡（对胎儿有抑制作用）护理给氧纠正酸中毒降压控制心衰和适当利尿产后24-72小时子痫仍可能发作，应严密监护。,39,小 结,妊娠期高血压疾病的病理改变为全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。妊娠期高血压疾病的临床表现为高血压、蛋白尿和头痛、眼花等自觉症状，严重时出现抽搐昏迷。强调辅助检查在判断病情严重程度上的重要性。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，适时终止妊娠是“法宝”。,40,HELLP综合征,hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet counts syndrome 溶血，肝酶升高及血小板减少综合征,41,HELLP综合征,确诊需要实验室检查血管内溶血：Hb60-90g/l,外周血见红细胞碎片；血清胆红素尤其间应胆红素升高肝酶升高：LDH升高出现最早血小板减少： 级HELLP综合征 PLT 50109/l 级HELLP综合征 PLT 50-100109/l 级HELLP综合征 PLT 100-150109/l,42,HELLP综合征治疗,积极治疗妊娠期高血压疾病肾上腺皮质激素改善凝血功能积极进行产科处理,43,复习思考题,简述妊娠期高血压疾病的定义和分类及其依据子痫前期的治疗原则使用硫酸镁的注意事项反映妊娠期高血压疾病病情严重程度的指标有哪些妊娠期高血压疾病终止妊娠的时机,44,妊娠合并肝内胆汁淤积症,45,妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩后很快消失。54年被首次命名为妊娠瘙痒和特发性黄疸，66年被Haemmerli首次提出ICP的命名。,二.流行病学,地区性：高发区：智利6.515.6%，玻利维亚等9.2%，以瑞典为代表的斯堪地那维亚13%，波兰1.5%，我国上海、成都、重庆37%低发区：意大利0.340.7%，美国0.7%，加拿大0.50.8%,澳大利亚0.20.8%,家族遗传因素：据Holabch报道一例患者连续4次妊娠均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2次妊娠亦都有黄疸；Depagteh报道一个家族四代133名成员中有24例发生ICP。还有报道ICP的发生有种族倾向，南美印地安混血人发生率最高。,季节性：深秋及冬季发病率高,三. 病 因,胆酸的合成与代谢：胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。,门静脉在肝脏 在肠道胆固醇分解 经细菌分解 随粪便成初级胆酸 成次级胆酸 排出,胆酸的转运肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运 胆管膜载体排泌胆小管 肠管,1.雌激素诱导ICP：a.胆管通透性增加，b.Na+-K + -ATP酶活性下降，胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活性减退，则导致胆酸注入细胞减少，发生胆汁淤积。,c.雌激素代谢改变雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌激素和D环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，实验提示后者水平增加，导致了胆酸的排泄障碍。,2.免疫学说胚胎是半异体同种移植物，在正常妊娠，由于封闭抗体的存在，使母胎间维持免疫平衡。ICP患者母胎间HLA-II类抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞免疫增强，导致母胎间免疫平衡失调。,3.家族遗传学说推测ICP的发生不能排除X-连锁遗传，家族中的男性可以是基因携带者4.其他因素低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退，抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积。,四.临床表现,瘙痒：为首发症状，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早发生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后背及腹壁。黄疸：发生率在文献中15-60%，国内吴味辛报告55.4%，戴钟英报告15%。,胆红素：文献中报道总胆30.78ummol/L,最高达137ummol/L,直胆22.23ummol/L,最高达85.5ummol/L肝酶：Ikonen曾指出血清转氨酶是判断ICP的敏感指标，转氨酶上升210倍不等。胆汁酸：Sjovall报道血清胆汁酸水平可较正常升高10100倍，是早期诊断ICP的敏感而可靠的指标。,五.对母儿的危害,对母体的影响由于肝内胆汁淤积致胆盐分泌不足防碍脂肪及脂溶性维生素的吸收，使维生素K吸收障碍，肝脏合成凝血因子、减少，产后出血率可高达20%, 对围产儿的影响：围产儿死亡率64110，产时胎儿宫内窘迫率18%，羊水胎粪污染率27%，早产率35%,六.诊断标准及鉴别诊断：,1.妊娠期出现皮肤瘙痒，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黄疸，5.一旦分娩症状即很快消失鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别,七.处理,早期诊断：注意瘙痒症状的出现，胆酸的检测胎儿监护：胎动计数， 胎心电子监护， 脐血流测定 ，羊膜腔穿刺,药物治疗,1.消胆胺作用机制：a.为不吸收碱性聚苯乙烯，作为阴离子交换树脂在肠道内与胆酸紧密结合，形成不被吸收的复合体随粪便排出；b.阻断胆汁酸的肝肠循环，降低血中胆酸浓度。,用量： 4g Bid or Tid能减轻瘙痒 降低胆红素，但对生化指标改善不大，停药后易复发付作用：影响脂肪和脂溶性维生素吸收，增加脂肪痢的发生率并导致凝血酶原时间延长。,2.苯巴比妥作用机制：a.作为酶诱导剂，促使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合，增强肝脏清除胆红素的能力;b.加快胆小管排泄胆酸的速度;c.通过改变胆固醇7-水解酶的活性以影响胆酸生成d.镇静作用，减轻瘙痒,用法：小剂量（100mg-150mg/d）连用2-3周，能减轻瘙痒和降低血中胆红素。但有报道认为该药对生化异常改善不大，只是通过镇静作用减轻瘙痒。付作用：有引起新生儿呼吸抑制的危险，近分娩期应慎用。,3.熊去氧胆酸（UDCA）作用机制：a.UDCA是一种亲水性较强的二羟胆酸，能拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，保护细胞膜。这是由于UDCA能减少毒性胆酸产生的自由基并能防止毒性疏水性胆酸进入肝细胞导致肝细胞膜损伤。,b.抑制肠道其它胆酸的吸收，有利于纠正内源性胆盐的肠肝循环紊乱，降低血胆酸水平c.利胆作用，UDCA可通过肠肝循环引起大量富含碳酸氢盐的胆汁分泌，起利胆作用，防止胆汁在毛细胆管内淤积，并促使肝细胞排泄胆红素等有机阴离子，从而降低血清胆红素。,d.直接细胞保护作用e.免疫调节作用f.其它：抗氧化作用，使氧自由基转化为无毒分子；恢复胎盘转运胆酸的能力,毒付作用UDCA是安全药物，即使很大剂量，对大鼠的生殖细胞及胚胎的发育均无不良影响。用UDCA治疗其它慢性肝病时最常见的是腹泻、过敏、头晕、头痛等，但在治疗ICP时未见报道。用量：1000mg/d 10-14天为一疗程。,4.地塞米松：作用机制a.可能是减少DHEAS的分泌以降低雌激素水平，b.非特异性的降胆红素作用c.减轻胆汁淤积所致的炎性反应，使肝细胞免受损伤d.免疫抑制作用。,毒付作用：未发现不良影响，但我们担心长时间 大剂量用药可能对患者的糖代谢、免疫力及胎儿的发育产生影响。用法与用量：912mg/d，连用710天，继后逐渐停药,5.S-腺苷甲硫氨酸（SAME）作用机制：a.对细胞膜磷脂的甲基化作用：有利于恢复膜的流动性，还能灭活儿茶酚雌激素，阻止雌激素对胆汁流、胆盐成分的不良影响，恢复Na+-K+-ATP酶的活性；,b.参与转巯基作用，加速巯基的合成。巯基是体内重要的解毒物质，可减轻雌激素的致胆淤作用；c.促使胆汁酸经硫酸化途径转化，从而改善胆汁酸代谢系统的解毒功能；d.建立新的氧化-抗氧化平衡系统，以防止或减轻毒物和胆酸引起的氧自由基对肝细胞的损伤,用量：800mg/d，共20天，可减轻瘙痒、降低血清结合胆红素、胆酸及转氨酶，用200mg/d则无效。毒付作用：尚未见对母儿有不良反应的报道,妊娠合并糖尿病,一、妊娠与糖尿病妊娠期糖尿病：妊娠期首次发现或发生糖代谢异常妊娠合并糖尿病：原有糖尿病基础上合并妊娠或妊娠前为急性糖尿病妊娠后发展为糖尿病,二、妊娠与糖尿病的相互影响,妊娠对糖尿病的影响1. 妊娠期 碳水化合物代谢率增高，对胰岛素需求增加； 血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足； 抗胰岛素激素（PRL、E、P）的增加2.分娩期：宫缩 酮症酸中毒 进食减少 3.产褥期：易发展为低血糖症,糖尿病对妊娠的影响： 孕妇：妊高征 泌尿生殖系统感染 羊水过多 胎儿性难产 产程延长&产后出血 胎儿及新生儿：巨大儿 畸形胎儿 死胎&新生 儿死亡率三、诊断依据1.病史及临床表现 三多一少症状，既往不良孕产史（胎儿畸形、流产、早产、不明原因胎死宫内、巨大儿）、既往GDM史。本次妊娠羊水过多、胎儿过大、反复发作霉菌性阴道炎等。,2 实验室检查 （1）血糖测定 妊娠期2次以上空腹血糖5.8mmol/L，可诊断； （2）糖筛查试验 24-28周，随机口服50克葡萄糖+200ml水的负荷试验（Glucose Challenge Test，GCT）。1小时血糖值7.8mmol/L为阳性，需行OGTT； （3）OGTT 禁食12h后，口服75g葡萄糖，行血糖测定测定： 空腹血糖 5.6 mmol/L 1h 10.5 mmol/L 2h 9.2 mmol/L 3h 8.0 mmol/L 诊断：2项以上异常，确诊GDM。 1项异常，诊断糖耐量受损。,四、处理,终止妊娠： 早孕伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。产科检查 妊娠者应在高危门诊检查与随访，孕28周前每月检查一