妊娠病概述及妊娠恶阻

第九章妊娠病,妊娠,从怀孕到分娩这个阶段，称为“妊娠”，也称“怀孕”。妊娠是胚胎及胎儿在母体内发育成长的过程，妊娠从卵子受精形成胚胎开始，至胎儿及其附属物自母体排出终止。妊娠全过程平均约38周。,概念：妊娠期间，发生与妊娠有关的疾 病，称妊娠病，又叫胎前病。危害：影响孕妇健康，妨碍胎儿的正常发育。常见妊娠病：妊娠恶阻、胎漏、胎动不安、滑胎、子肿等。,妊娠生理,易经 “男女媾精”前提：肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉功能协调，胞宫、胞脉、胞络正常。条件：男精壮，女经调。时机：“两精相搏”合于“的候”。,妊娠,病因病机：,病因外感六淫、情志内伤、房室不节、劳逸过度、跌仆闪挫及素体虚弱或阴阳气血的偏盛偏虚等。,发病机理,l.阴血虚素体阴虚，孕后阴血下聚以养胎元 ，阴血益虚，阴虚阳亢2.脾肾虚脾虚气血生化乏源，胎失所养，脾虚湿聚，泛溢肌肤或水停胞中；肾虚胎失所系，胎元不固。3.冲气上逆孕后经血不泻，聚于冲任子宫以养胎，冲脉气盛。冲脉隶于阳明，若胃气素虚，冲气上逆犯胃，胃失和降则呕恶。4.气滞素多忧郁，气机不畅，腹中胎体渐大，易气机升降失常，气滞则血瘀水停。,妊娠病的诊断,根据停经史、早孕反应、脉滑等临床表现，结合辅助检查如妊娠试验、基础体温、B超等判断是否妊娠。妊娠试验：血-hCG 尿-早早孕试纸,hCG为水溶性，是由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素，易被吸收入母血，在受精后10日可用放免法自母血清中测出，成为诊断早孕的最敏感方法。,B型超声检查：阴道超声、腹部超声。停经45周时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊。停经5周时，妊娠囊内见到胚芽和原始心管搏动。超声多普勒法：能够听到有节律的单一高调的胎心音。,基础体温：双相型体温的已婚妇女出现高温相18天持续不降，早孕的可能性大。高温相持续超过3周，早期妊娠的可能性更大。,妊娠病的治疗原则：,胎元正常治病与安胎并举 (治病安胎或安胎去病)具体治疗大法： 补肾-固胎之本，用药以补肾益阴为主 健脾-益血之源，用药以健脾养血为主 理气-通调气机，理血以养血为主或佐以清热,胎元异常下胎以益母(胎元不正、胎堕难留、胎死不下)或孕妇有疾不能继续妊娠,妊娠用药原则：,凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气及一切有毒药品，都应慎用或禁用。禁用影响胎儿正常发育的药物；慎用影响母体妊娠的药物，病情需要时，适量使用。 “衰其大半而止”。,妊娠禁忌(慎用)药：,一、中药：1、峻下滑利芜花、甘遂、大戟、巴豆、牵牛子、商陆、大黄、芒硝、苡仁2、祛瘀破血麝香、乳香、没药、三棱、获术、刘寄奴、归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍、益母草、牛膝、泽兰、虫类药3、耗气散气代赭石、沉香、降香、虫类药4、有毒生附子(草乌、川乌)、生半夏、生南星、马钱子、两面针、皂角,妊娠恶阻,一、概念： 妊娠早期，出现严重的恶心呕吐、头晕倦怠，甚则食入即吐者，称为恶阻，又称“妊娠呕吐”、“子病”、“病儿”、“阻病”。 本病相当于西医学的妊娠剧吐。恶阻是妊娠早期常见的病证之一。治疗及时，护理得当，多数患者可迅速康复，预后大多良好。,恶阻者，谓有胎气，恶心阻其饮食也。,历史沿革,有关恶阻的记载，最早见于金匮要略妇人妊娠病脉证并治隋代巢元方诸病源候论恶阻候首次提出恶阻病名。,妊娠剧吐,孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，影响身体健康，甚至威胁孕妇生命时，称妊娠剧吐。,西医病因病理,妊娠剧吐的病因迄今未明，可能主要与体内激素作用机制和精神状态的平衡失调有关。临床所见提示本病与血中绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高关系密切。但症状的轻重，不一定和HCG成正比。肾上腺皮质功能降低、维生素B6缺乏也被认为可能是发病的原因。此外，精神因素对妊娠剧吐的发生有着较大的关系，精神紧张可加重病情。,二、病因病机：主要机理：“冲气上逆，胃失和降”,孕后经血停闭血聚冲任养胎,冲脉气盛,肝血愈虚，肝火愈旺冲气挟肝火上逆犯胃,脾胃素虚，胃失和降冲气挟胃气上逆，,脾胃素虚，痰饮内停冲气挟痰饮上逆,三、诊断与鉴别诊断,（一）诊断病史：停经史、早期妊娠反应，多发生在孕三个月内。症状：呕吐频繁，厌食，甚则导致全身乏力，精神萎靡，明显消瘦，全身皮肤和粘膜干燥，眼球凹陷，体重下降，严重可出现血压降低，体温升高，黄疸，嗜睡和昏迷。,检查：妇科 检查：妊娠子宫 实验室检查：尿妊娠试验 尿酮体 T、P 、BP 、 电解质、肝、肾功能等。,（二）鉴别诊断 与妊娠合并病毒性肝炎的鉴别 与急性胆囊炎的鉴别 与妊娠合并急性胰腺炎的鉴别 与妊娠合并急性阑尾炎的鉴别,四、辩证论治,辨呕吐物性状和患者的口感，结合全身舌脉：口淡、呕吐清涎脾胃虚弱口中淡腻、呕吐痰涎脾虚痰湿中阻口苦、呕吐酸水或苦水肝胃不和 干呕或呕吐血性物气阴两伤,辨寒热虚实。 治疗大法：调气和中，降逆止呕注意饮食和情志的调节，用药宜忌升散之品 分型： 轻证：脾胃虚弱、肝胃不和重证（气阴两虚）,（一）脾胃虚弱型,主要证候：妊娠早期，恶心呕吐，吐出食物，甚至食入即吐，脘腹胀闷，不思饮食，头晕体倦，怠惰思睡，舌淡，苔白，脉缓滑无力。 治法：健脾和中，降逆止呕。 方药：香砂六君子汤。 党参15g，白术15g，茯苓15g，甘草5g，半夏15g， 陈皮6g，木香10g，砂仁6g，生姜6g， 大枣6枚。,（二）肝胃不和,妊娠早期，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，暧气叹息，头晕目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄燥，脉弦滑数。 治法：清肝和胃，降逆止呕。 方药：加味温胆汤。 陈皮6g，制半夏12g，茯苓15g，甘草5g，枳实12g，竹茹12g，黄芩15g，黄连6g，麦冬15g，芦根15g，生姜9g,气阴两虚,呕吐不止，不能进食，精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力。严重者，呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，色红，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力。 治法：益气养阴，和胃止呕 方药：生脉散合增液汤 玄参15g、麦冬15g、生地15g、太子参15g、五味子10g、竹茹10g、芦根15g,半夏,关于孕期能否用半夏，自古以来争论颇多。现代医家对此从多方面进行研究。动物实验研究表明，半夏具有显著的胚胎毒性，引起全数流产的少，多数是部分流产或出现流产先兆。半夏的毒性影响多发发在妊娠早期和前中期，后期影响较小。半夏无遗传毒性，生半夏汤剂与制半夏汤剂的胚胎毒性一致。目前半夏有毒已成定论。妊娠早期，尤其有流产史者，尽量避之。如出现妊娠剧吐，又非半夏难以使呕吐平息者，则遵经旨“有故无殒，亦无殒也”。适当配伍使用。,并发症,1低钾血症或高钾血症 如未能及时发现及时处理，可引起心脏停搏，危及孕妇和胎儿生命。2消化道黏膜裂伤或出血 严重时甚至可出现消化道穿孔，表现为胸痛、剧吐、呕血，需急诊手术治疗。3Wernicke脑病 多继发于妊娠剧吐1个月以上，约10的严重妊娠剧吐患者并发该综合征。妊娠剧吐患者如出现精神、神经症状，脑电图检查示弥漫性慢波或正常；脑脊液检查蛋白质轻度增多；血丙酮酸含量显著升高，即应考虑本病。,终止妊娠,持续性黄疽；持续性蛋白尿；体温升高，持续在38以上；心率每分钟超过120次；多发性神经炎、出血性视网膜炎及神经系统体征；Wernicke脑病，应迅速终止妊娠。,典型病例：潘，女，28 岁，待业，门诊号023998。患者妊娠2+月，恶心呕吐、厌食已20+天，近一周加剧，难以进食，食入即吐，吐出清涎，口淡，头晕，神疲，乏力，小便黄少，舌质淡红，苔白干，脉细滑无力。检查子宫增大符合孕月，尿液检查妊娠试验阳性，尿酮阳性。,诊为妊娠剧吐，中医证属脾胃虚弱，气阴两亏型。拟方：党参20 克，白术15 克，茯苓30 克，炙甘草6 克，砂仁9 克（后下），陈皮6 克，法夏12 克，生姜4 片，苏梗10 克，菟丝子15 克，白芍12 克。用药3 剂，呕吐减少，能进食，再服上方7 剂，基本已无呕吐，复查尿酮阴性，后足月顺产一男婴。,典型病例：张，女，24 岁，待业。住院号0026825。患者孕2 月，近10 天呕吐频频，吐出胃内容物及酸水、苦水，并带血丝，难以进食，食入即吐，神疲乏力，口干口苦，小便黄短，大便7 天未解，形体较瘦削，唇舌干燥，舌质红，苔黄干，脉细弦数。查尿酮,诊为妊娠剧吐，中医证属肝胃不和，气阴两虚型。拟方：黄芩12 克，苏梗10 克，黄连6 克，竹茹10 克，干地20 克，白芍15 克，火麻仁20 克（打