I治疗甲亢

131I治疗甲状腺机能亢进症,郑州大学医学院第一附属医院核医学科刘保平,甲状腺机能亢进症（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致代谢增高的一种综合症。目前，临床上常用的治疗方法有三种。抗甲状腺药物治疗手术治疗131I治疗,抗甲状腺药物的疗效是肯定的，有效率约6070%，但是存在有几个明显的缺点。复发率高（可达46%）疗程长（至少12年）可致粒细胞减少。这使得一部分病人反复治疗反复发作，病程延长，治疗费用增加。另一部分病人因粒细胞减少或肝功能损伤而无法继续治疗。,手术治疗疗效高（有效率约85%），复发率较低，但可出现一些术后并发症。喉返神经损伤致声音嘶哑甲状旁腺损伤致低血钙切除过多致甲低等。手术瘢痕影响美观。另有一部分病人因惧怕而不愿接受手术治疗。,131I治疗甲亢已有50多年历史，全世界治疗病例近150万。由于其疗效好（治愈率90%左右）简便安全（多数病人可门诊治疗）禁忌症少费用低越来越多的学者公认其为甲亢治疗的首选方法。,一、治疗原理,甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能，甲亢病人摄取率更高。给甲亢病人口服131I后，超过1/2的量被甲状腺摄取。 131I可发射射线，甲状腺组织接受射线辐射后，可发生一系列组织学变化，如基质水肿、变性、血管闭塞、上皮细胞变性坏死等，最终导致甲状腺滤泡细胞的坏死、纤维化。上述过程一般持续23个月，一般口服131I后二周左右，甲状腺组织开始发生坏死，至23月时发展至纤维化。因此治疗产生疗效的时间约为服131I后二周左右，评价其最终疗效至少六个月后方能作出结论。,综上所述131I治疗甲亢是利用其发射的射线破坏甲状腺组织，使功能性甲状腺组织减少而达到治疗目的，这种治疗方法相当于一种不开刀的手术治疗（同样都是去除功能性甲状腺组织），简单、方便、病人易于接受。此外发射的射线射程短，平均约1mm，最长2.2mm，故对甲状腺周围组织（甲状旁腺）无影响，不会导致周围组织器官产生病理变化。,二、适应证、相对适应证和禁忌证,关于131I治疗甲亢的适应证，有学者认为所有甲亢病人均可采用131I治疗，无严格禁忌证。但多数学者认为还应有所选择。,（一）适应证,年龄在20岁以上，弥漫性甲状腺肿大者；长期抗甲状腺药物治疗效果不佳或对抗甲状腺药物过敏者（如粒细胞减少等）；不愿手术或有手术禁忌证（如心脏病、糖尿病等）者；甲亢手术或药物治疗复发者；,（二）相对适应证,1.年龄在20岁以下者 当前对131I治疗的年龄限制有放宽的倾向，主要基于以下认识：过去的观点认为，年龄越小，对射线越敏感， 131I治疗易发生甲低。但是经多年的研究证实，甲低可能是一部分甲亢患者自然病史的转归。不管用什么方法治疗，甚至不治疗，这部分病人终归要发生甲低。因此现在多数学者的观点认为，对于低年龄组的甲亢患者，应以迅速治愈甲亢为主，这样有利于正常生长发育，提高生活质量。,甲低不应成为影响131I治疗的重要因素，即便出现了甲低，也可采用甲状腺片替代治疗，使病人处于正常的生理状态。近年来，国内外学者对儿童和青少年甲亢患者（年龄最小者4岁）采用小剂量131I治疗，获得了满意的疗效，甲低发生率与成人相比并无显著性差异。,2.巨大甲状腺肿（伴或不伴甲亢）,过去的观点认为， 131I治疗巨大甲状腺肿，疗效较差，尤其是不伴甲亢者不应采用131I治疗。但近年来的经验表明， 131I治疗这类病人，效果满意，无明显副反应。Huysmans等用131I治疗巨大甲状腺肿患者23例（11例伴甲亢，12例甲功正常，甲状腺重22279g），治疗1年后，甲状腺平均缩小40%，伴甲亢者甲功恢复正常。治疗中未见甲状腺肿加重而出现的压迫症状。Klerk等治疗了26例非毒性甲状腺肿病人，1年后甲状腺体积缩小了34%。因此对毒性或非毒性巨大甲状腺肿患者，为缓解压迫症状或为美容的目的均可采用131I治疗，对不愿手术或有手术禁忌症以及年龄大或合并有心脏病的患者亦可选择131I治疗。,3.白细胞或血小板过低,131I治疗甲亢所用剂量对骨髓照射剂量很小（约为1.3 rad/mCi）不致引起白细胞和血小板降低，（即使有影响，也是一过性降低），因此对于抗甲状腺药物治疗引起的白细胞减少患者，可考虑应用131I治疗。,4. 甲亢合并肝损害,甲亢本身引起的代谢障碍可使肝细胞肥大增生，甚至变性坏死， 131I治愈甲亢后，肝功能大都可恢复正常。此外，急、慢性肝炎、肝硬变及抗甲状腺药物所致肝损伤患者均可采用131I治疗。,5、甲亢合并心脏病,这类病人在预防甲状腺危象发生的前提下（如先给予短时间抗甲状腺药物治疗）亦可采用131I治疗。,（三）禁忌证,妊娠或哺乳期患者；131I可经胎盘到达胎儿，影响胎儿甲状腺发育，或经乳汁进入婴儿体内，影响婴儿甲状腺。严重肾功能不全者；甲亢伴急性心肌梗塞。,三、治疗方法,（一）治疗前准备1、禁用影响甲状腺摄取131I的药物和食物；2、重症甲亢患者为防止发生甲状腺危象可先给予短程抗甲状腺药物治疗，（一般半个月至一个月）待甲功指标好转后，停药三天，再用131I治疗；3、测定甲状腺131I摄取率和有效半减期；4、估算甲状腺重量；可采用触诊、超声或扫描等方法。5、检查血、尿常规、肝功及心电图；6、心率过快者，给予心得安或镇静剂。,（二） 131I治疗剂量的确定,1、大剂量法 国外常采用此方法，优点是一次性治愈率高，缺点是甲低发生率高，此法131I用量大于15mCi。2、小剂量分次法 目的是尽可能的降低甲低发生率，但治愈率减低，疗程延长。具体方法为一次给予3mCi，每两个月一次，总共23次。,3. 个体化剂量法,根据甲状腺重量等因素应用下式计算给予的131I剂量131I治疗量（ Ci）= 计划每克甲状腺组织摄取量（Ci） 甲状腺重量5甲状腺最高摄131I率有效半衰期 式中计划量一般为70 100Ci。该方法被认为是既可达到较高的治愈率又使得甲低发生率较低的较为科学的治疗方法。, 决定剂量时应注意的影响因素,1. 甲状腺大小 甲状腺增大较明显且质地较硬时, 对射线的敏感性低，治疗时应适当增加剂量。术后复发者，残留甲状腺中包括有纤维组织，容易过高地估算甲状腺重量，治疗时应减少131I的剂量。 2. 甲状腺最高131I摄取率和有效半减期 最高131I摄取率低，有效半减期短者应增加131I的治疗剂量。,3.年龄 老年人腺体内结缔组织增加，滤泡上皮减少，因而对射线的敏感性减低，可增加治疗剂量。相反，年轻人剂量应适当减少。 4.抗甲状腺药物 长期服用抗甲状腺药物治疗，可使甲状腺组织对射线的敏感性减低，且使有效半减期缩短，故对这些病人采用131I治疗时应加大131I的剂量。, 治疗后的注意事项,服药后一周内应注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染，勿挤压甲状腺。服药后二周内禁用含碘药物和食物及溴剂、抗甲状腺药物等。女病人3 6月内应避孕。,四、疗效评价, 131I治疗甲亢的疗效 一般服131I 23周后逐渐出现疗效，23个月后症状基本缓解，甲状腺缩小，T3、T4 基本恢复正常。部分病例疗效出现较慢，有时56个月后方能显效。 131I治疗的疗效：一次性治愈率52.677%，总有效率95%以上，复发率14% （手术复发率12%，ATD治疗复发率3560%）, 对甲状腺合并症的疗效,1. 甲亢性肌病 包括肌无力、周期性麻痹、重症肌无力等，已知甲亢患者肌力减退与大量甲状腺素直接抑制磷酸肌酸激酶，使肌细胞内的磷酸肌酸及ATP等能量物质减少有关，亦有人认为与低血钾有关。甲亢治愈后, 肌无力可好转，周期性麻痹一般不再发作。,2. 甲亢合并心脏病 甲亢性心脏病，待甲亢治愈后，心脏病变可恢复。 甲亢合并其它心脏病，如：风心，冠心等，甲亢治愈后心脏病变可减轻。3. 甲亢合并肝损伤 不论是甲亢引起的代谢障碍所致的肝功能异常，或是甲亢合并的肝炎、肝硬化等，甲亢治愈后，肝功能均能有所恢复，尤其是前者更显著。,4. 甲亢合并糖尿病 甲亢治愈后，部分糖尿病症状可改善。5. 甲亢合并突眼 各家报导不一，但多数研究结果显示甲亢治愈后，半数以上的突眼患者症状均有改善。,五、治疗反应,131I治疗后的反应包括早期反应和晚期并发症两种。,早期反应,1. 全身反应 服131I一周内出现，表现为乏力，头晕，食欲不振以及恶心等。少数有皮肤瘙痒，无须特殊处理。2. 局部反应 服131I 2 3 周内可出现轻度无菌性甲状腺炎。表现为甲状腺局部压疼，发痒等，持续一周左右，可自行消退，无须处理。,3. 白血球减少 服131I 一月左右，少数病人可出现一过性白血球减少，一般可自行恢复。必要时可给予升白药物治疗。 4. 甲状腺危象 131I 治疗引发甲状腺危象的病例极其少见。对极个别病情严重的病人，131I治疗前未用抗甲状腺药物预备治疗，加上服131I后合并感染、精神刺激等，可能诱发甲状腺危象。遇此情况需积极治疗。, 晚期并发症,临床研究证实，131I治疗甲亢唯一的晚期并发症是甲低。其它如致癌，影响生育等均不存在。 131I治疗后引起的甲低分为早发甲低和晚发甲低。 治疗一年内发生的甲低为早发甲低，一年后发生的为晚发甲低。,早发甲低又分为亚临床甲低和临床甲低。前者无甲低症状，仅血清学参数异常，即TSH增高。亚临床甲低为暂时性，可逐渐恢复正常。临床甲低表现为有甲低症状，且T4降低，TSH升高。其中一部分经甲状腺片替代治疗后仍可恢复正常，其余将发展为永久性甲低，这部分病人的TSH 多大于45 mIU/L。 晚发甲低通常是永久性甲低, 与病人对射线的敏感性有关，与131I剂量无线性关系。一些病人的甲低是甲亢自然病史的结果。永久性甲低的病人需用甲状腺素片替代治疗。,六、关于重复治疗,第一次治疗无明显疗效，隔46个月可重复第二次治疗，治疗剂量需较第一次增加 2550% 。 第一次治疗后好转但未痊愈，隔46个月后重复第二次治疗，治疗剂量较第一次适当减少（为第一次的2/3量）。,七、关于综合治疗,1. 与抗甲状腺药物合用 重型甲亢为预防甲状腺危象，可先用足够剂量的抗甲状腺药物短程治疗（通常48周），待临床和生化指标好转后，停药4872小时，再进行131I治疗。2. 与碳酸锂合用 锂能延长131I在甲状腺中的有效半减期（平均延长1倍左右），并能使血中甲状腺素水平下降，故锂和131I合用能减少131I的用量，降低甲低发生率，并能使症状较快缓解。 具体治疗方法为：每天口服碳酸锂600mg，共五周。服碳酸锂两周后给予131I，其剂量为单独使用时的一半。此治疗方法要求患者肾功能正常。,131I治疗自主功能性甲状腺腺瘤,一、概述 自主功能性甲状腺腺瘤又称 plummers病，主要表现为腺瘤功能自主，不受垂体分泌的TSH调节，而正常甲状腺组织仍保持正常反馈调节机制。 本病可能有或没有甲亢症状。有甲亢症状者称毒性腺瘤，无甲亢症状者称非毒性腺瘤。,本病诊断主要依靠甲状腺显像，其显像的特征为：肿块呈“热结节”，其周围正常甲状腺组织部分或完全抑制（原因是腺瘤功能亢进，血中TSH降低所致）。完全抑制者可进一步做TSH刺激显像，即给予TSH刺激后重复显像，如结节周围正常甲状腺组织显影，诊断即可成立。部分抑制者可进一步做T4 抑制试验，即口服甲状腺素片4 周后重复显像。若周围甲状腺组织不显影，而结节仍显影，诊断亦成立。 如果自主性腺瘤患者甲状腺131I 摄取率低且有效半减期小于3天，或瘤体过大，中心有坏死时，131I治疗效果不佳，宜选用手术治疗。,二、 治疗方法, 治疗前准备与131I治疗甲亢相同为保护正常甲状腺组织，如其未被完全抑制时，可先给予甲状腺素片 40 mg Tid 14天，或T3