给TPN处方审核药师的一些参考

给TPN处方审核药师的一些参考 一、TPN和AIO简介 全胃肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。TPN可为那些营养不良或短期不能经口进食的病人提供肠外营养支持。TPN目前常用的给药方法是全合一(AllinOne,AIO)输入法即将肠外营养所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素等各种成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。这几乎包括了人体所需的营养物质，通过科学的方法混合配制（选择科学、稳定的处方，严格按照无菌操作规程配制），安全地用于人体。二、TPN的成份及特点（一）葡萄糖是供能的基本物质，每克能提供4kcal能量。葡萄糖输入人体后有明显的节氮效果。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。（二）脂肪乳其主要营养价值是供能和提供必需脂肪酸。一般用量为每天12g/kg。输脂肪乳剂有以下几个优点：供能量大，产热量高达9kcal/g；溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；在创伤应激状况下也可全部被机体利用；代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。 脂肪乳剂Intralpid有10%、20%、30%三种不同浓度，20%乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。对入水量受限制者（如心、肾功能不佳入水肿病人等），用20%乳剂更为合适。严禁将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）直接注入脂肪乳中，否则可影响脂肪微粒的稳定性。单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，10%500ml或20%250ml乳剂均需输注6小时，每天用量2g/kg。（三）氨基酸氨基酸是合成体内蛋白质和维持生命活动的基本物质。目前市场上既有治疗型的不平衡氨基酸，又有营养型的平衡氨基酸供应。临床选用氨基酸时应根据病人的营养状况和具体病情来选择合理的氨基酸。不同疾病有其不同的血液氨基酸谱变化。市售的肝病氨基酸、肾病氨基酸、创伤氨基酸和肿瘤氨基酸等都是根据这一原则配制的。 谷氨酰胺制剂是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。临床应用具有显著的改善氮平衡和维持肠道功能。它是一种高浓度溶液，不可直接输入体内，使用时把它加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸的输液中输注，稀释比例应至少15。（四）维生素维生素是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。用于TPN的维生素制剂均为复方制剂，每支所含的各种维生素恰为成人每天的需要量。最常用的复方脂肪性维生素制剂是维他利匹特，水溶性维生素制剂是水乐维他。（五）微量元素一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。最常用的复方微量元素制剂是安达美，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。（六）电解质电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。用于肠外营养的电解质溶液有生理盐水、林格液、10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡酸钙、25%硫酸镁等，必要时可用碳酸氢钠、乳酸钠、谷氨酸钠、谷氨酸钾等。另外，磷与能量代谢与蛋白质合成密切相关，也是多种酶的主要组成部分。常用有机磷酸盐制剂格利福斯每支10ml，供磷10mmol。通常每供能1000kcal需补磷10mmol。 电解质的每天补给量应根据血、尿（必要时测丢失液）定期检查的结果，随时调整电解质的供给量。电解质的每天静脉基本用量为钠1.014mmol/kg、钾0.70.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。（七）水水占人体总体重的60%，维持着机体内环境的稳定和正常代谢。正常成年人每天需水约30ml/kg体重。（八）肝素 肝素作为抗凝剂，少量添加在TPN混合液中对TPN稳定性无影响，一般使用低分子肝素钠，每袋TPN中加1000-3000iu。(九) 胰岛素 葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体对糖代谢能自动调节，输入糖时不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体分泌胰岛素受到抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗与胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生严重障碍，因此对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素（以人胰岛素为佳），一般用量为810g糖加1unit胰岛素。三、全合一中影响脂乳稳定性的因素1 氨基酸同时具有氨基和羧基，它既能与H结合，又能和OH结合，所以它对溶液的PH值具有缓冲能力，对乳剂的稳定性起到一定的保护作用。但是氨基酸的种类有很多种，不同的氨基酸具有不同的组分，同样具有不同的PH缓冲能力。2 葡萄糖溶液的PH值一般为3.05.5，会降低TPN混合液的PH值，浓度越高影响越大,高浓度葡萄糖溶液是不稳定的,容易分解产生降解产物。3 TPN中存在的电解质，特别多价阳离子，在乳剂中一是中和负电荷，从而导致乳粒间静电排斥力的消失，乳粒聚集。二是在两个乳粒之间形成电桥作用，直接导致乳粒的融合，三金属离子如钙、镁、铁等常与磷酸结合成不溶性盐，产生沉淀，主要是磷酸钙，pH和温度影响沉淀，在pH 6、温度低于24时，磷酸钙溶于水，氯化钙比葡萄糖酸钙更易引起沉淀。4 脂肪乳剂本身易失去稳定，小油滴在乳化剂如磷脂的帮助下分散在水中。 在制备混合液时，必须小心行事，以避免小油滴融合成大油滴，最终破乳。5 外部条件如光线、氧气、温度均能影响TPN混合液的稳定性，还有三升袋的材料中是否会吸附某些成分，这也会影响到TPN混合液的稳定性。四、 审方药师在审TPN处方时的关注点。（一）重复性审查一般一袋TPN中包含了患者一天所需的营养成分，患者一天只需一袋TPN就足够了。如果医生处方中出现了多份TPN处方则应通知医生更改。（二）组方成分的完整性审查一般每份TPN中都包含有糖，脂肪乳，氨基酸，肝素，胰岛素等成分（除低血糖患者TPN中可能不加胰岛素，高血脂患者TPN中可能不加脂肪乳），如果缺失，则应与医生联系确认是病人真的不需要还是处方错误。（三）处方的合理性审查1 TPN中葡萄糖浓度高于10时应确认病人是否行中心静脉，若是行外周静脉则应更改处方使TPN中葡萄糖浓度低于10。2 糖脂比是否合理，一般糖脂热卡比为1-2：1，若出现倒置则通知医生更改。（1ml20的脂肪乳的热卡相当于1ml50葡萄糖的热卡）3 氨基酸种类很多，如500ml/瓶的复方氨基酸20AA（即肝氨），200ml/瓶的复方氨基酸18AA-N(即肾氨)以及250ml/瓶的乐凡命（8.5和11.4），不同的氨基酸适用于不同病人。如肾氨它主要用于急慢性肾功能不全患者出现低蛋白血症、低营养状态和手术前后的氨基酸补充。而肝氨则是用于预防和治疗肝性脑病；肝病或肝性脑病急性期的静脉营养。由于氨基酸在TPN中起到了保护脂肪乳稳定的作用，所以氨基酸的量不能太低（特别是仅使用肾氨的TPN混合液）。4 丙氨酰谷氨酰（力太和多蒙特）浓度是否合理。丙氨酰谷氨酰是一种高浓度溶液，不可直接输入体内，使用时把它加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸的输液中输注，稀释比例应至少15。5 维生素是否重复使用，例如同时使用了施尼维他和水乐维他或施尼维他和维他利匹特。一般情况下每袋TPN中只需加入一支施尼维他，一支安达美就够了。6 阳离子浓度是否过高。 为保证营养液的稳定性，必须控制阳离子浓度才能使脂肪乳稳定，不致产生沉淀。一般一价阳离子 150mmol/L （Na+、K+）（其中KCl浓度低于0.3），二价阳离子 Ca2+1.7mmol/L，Mg2+ 3.4mmol/L。 与生理需要量有些差距，须经计算才能配制，处方如超过可配浓度，应以可配浓度为准，其它从旁路输入。五、七月份TPN的Near miss 汇总情况。七月份有问题的TPN处方总共有28份。审查种类错误内容错误份数百分