糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用.ppt

糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,广东医学院附属医院,抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子IL-1,IL-1,淋巴毒素,IL-8,IFN-,IFN-,MCP24上调抑制炎症因子TGF-,IL-10、IL-10R,IL-1R抑制NF-B抑制烷酸产物降低血管通透性,机理（一）,糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一,免疫抑制,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面,机理（二）,糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一,临床常用各种糖皮质激素的特点,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,全身应用糖皮质激素的副作用,内分泌系统抑制肾上腺抑制生长，儿童性成熟延迟体重增加，柯氏征糖尿病代谢紊乱低钾血症高血糖，高血脂骨骼肌肉系统骨质疏松，压缩性骨折骨无菌性坏死肌病,皮肤眼白内障青光眼免疫反应IgG下降丧失延迟型过敏反应感染,心血管系统：高血压，动脉粥样硬化血液系统：淋巴细胞减少嗜酸性细胞减少中性粒细胞升高神经/精神情绪反常精神分裂,原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,原发性肾病综合征,单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病（MCD）系膜增生性肾炎（MsPGN(包括IgA肾病)局灶节段性肾病必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病（IMN）,对激素的治疗反应,激素敏感型激素依赖型激素抵抗型,激素敏感型,单次发病-治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发6个月内2次，1年内3次,激素依赖型,激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发,激素抵抗型,激素治疗无效泼尼松1mg/kgd治疗后肾病综合征仍持续存在儿童：8周成人：12周,原发肾病综合征应用激素的注意事项,仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案,原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案,足量：泼尼松：1mg/kgd口服812周，一般4060mg/dFSGS可达16-24周；或甲泼尼龙慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右,局灶节段性肾小球硬化,以ACEI/ARB，降压、降脂为基础(C)足量糖皮质激素，较长时间用药(B)泼尼松1mg/kgd,46M环孢素A(B)2mg/kgd5mg/kgd分二次服，半年以上肾毒性、高血压等不良反应其他免疫抑制剂(C、D)普乐可复、爱诺华等,膜性肾病,根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？)糖皮质激素是治疗的基础糖皮质激素加用CTX、环孢素A、普乐可复等,膜增生性肾小球肾炎,目前无统一治疗方案糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效，尤其对儿童患者,IgA肾病,根据肾脏病理和临床情况选择适当的治疗方法强调糖皮质激素联合其他药物（免疫及非免疫药物）尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效,尿蛋白定量介于1.03.5g/24h者，可以糖皮质激素治疗或联合免疫抑制剂用法为：泼尼松(龙)0.51.0mg/kgd68周后渐减量减量至每日或隔日510mg时维持总疗程6个月或更长时间,尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表现轻微者，治疗同微小病变肾病病理呈局灶节段性硬化改变者治疗同局灶节段性肾小球硬化肾小球硬化比例高及间质重度纤维化，一般不主张糖皮质激素治疗,临床表现为单纯性镜下血尿，不主张用激素治疗但若病理显示较明显的细胞增生性改变或纤维素样坏死，则可予中等剂量糖皮质激素短期治疗肾功能明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变，不建议糖皮质激素治疗,原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,常见继发性肾病综合征,糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、药物中老年：代谢性、新生物相关,狼疮肾炎的分级治疗原则,治疗原则：用药必须按照分级治疗和个体化原则以肾病理活检为主要治疗依据需定期评价治疗效果口服糖皮质激素治疗为主必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂,活动性狼疮肾炎的分期治疗原则,诱导缓解期逆转炎症病变抑制免疫反应临床活动指标阴转维持缓解期复发、保护肾功能,降压、保护肾功能,狼疮性肾炎,诱导缓解泼尼松：1mg/kg/dx4-6周甲泼尼龙冲击：1-3个疗程适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d13疗程维持缓解小剂量：5-10mg/d长期：1-2年？,糖皮质激素在各型LN中的应用,型、型,治疗：尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对LN给予特殊治疗明显蛋白尿者，可考虑中等剂量糖皮质激素治疗若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及是否需联合应用其他免疫抑制剂。,型,治疗：根据病情糖皮质激素联合免疫抑制剂分为诱导治疗和维持治疗型可给予足量泼尼松（龙）口服，共48周如反应良好，可于6个月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）510mg维持如对糖皮质激素抵抗可加用免疫抑制剂重度型治疗同型,型,治疗：足量泼尼松（龙）口服需联合使用免疫抑制剂有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗临床表现为快速进展性肾炎综合征肾活检示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、襻坏死,型,治疗：单纯型给予足量激素缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）510mg疗效不佳时应加用免疫抑制剂此型一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗型和型，按照型和型治疗,型即肾小球硬化型,治疗一般不使用糖皮质激素治疗如有肾外的狼疮活动可用小剂量糖皮质激素维持或联用免疫抑制剂,乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎),病毒复制时首选积极抗病毒（B）肾病综合征：可试用激素或联合免疫抑制剂,密切观察病毒复制情况,原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤,需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病,急性药物过敏性间质肾炎(AIN)其他自身免疫性间质肾炎急进性肾炎(RPGN)其他肾小球疾病引起的ARF,急性药物过敏性间质性肾炎,及时停药及时激素治疗：3040mg/d，46周病情严重可考虑糖皮质激素冲击治疗如单纯糖皮质激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗,急进性肾炎（RPGN）,分为三型I型：抗肾小球基底膜型(GoodpastureSyn）血浆置换为首选治疗II型：免疫复合物型（狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等）III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x3d，1-2-3疗程并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g后续口服泼尼松：1mg/kg/d，4-12周后减量需联合CTX或、爱诺华，等（）,糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗肾脏疾病的临床应用特点,较大剂量较长疗程肯定的毒副作用个体化衡量,治疗疾病控制减轻蛋白尿,副作用发生可能性和承受能力,尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用有益于提高患者肾脏和整体的生存质量,肾脏疾病时应用糖皮质激素注意事项,严格掌握适应症详细了解病人有无禁忌症遵循疗程和方案密切观察副作用,糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因,诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力下降，应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效遗传性肾小球疾病联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(