糖皮质激素在呼吸衰竭的应用.ppt

糖皮质激素在急性呼吸衰竭的应用,广西壮族自治区人民医院（交流课件）,糖皮质激素在哮喘急性发作期的应用,炎症,症状,早期支气管收缩组胺(已存在的介质),晚期炎症细胞因子,PG,LT,PAF(新形成的介质),慢性肺组织吸引嗜酸性粒细胞和中性粒细胞(恶性循环),危险因素,哮喘,哮喘急性加重,气道高反应性,气流阻塞,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,GC：最有效的抗变态反应炎症药物,为何需要激素治疗？,糖皮质激素(简称激素)是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化;抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏;增加细胞膜上2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。,急性发作期期的处理,哮喘控制,轻度,中度,重度,何时需要激素治疗？,哮喘发作的管理：医院治疗流程图（GINA，2004年）,哮喘发作的管理：医院治疗流程图（GINA，2006年）,病史体检心率呼吸频率PEForFEV1血氧饱和度血气分析,初步评估,哮喘发作的管理：医院治疗流程图（GINA，2006年）,吸氧：使血氧饱和度90%；吸入激动剂持续1h；如果没有出现立即反应，或病人近期口服激素，或出现严重发作，应使用全身性激素；,初步评估,哮喘发作的管理：医院治疗流程图（GINA，2006年）,评估为中度发作的治疗：氧疗每60min吸入2激动剂和抗胆碱能药物口服皮质激素评估为严重发作的治疗：氧疗吸入2激动剂和抗胆碱能药物全身性激素，等,1h后再评估,糖皮质激素-口服和静脉用药,用于糖皮质激素吸入治疗无效者急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素严重哮喘发作应及早静脉用药大剂量、短疗程病情控制后及时减量、停药减少全身不良反应和皮质类固醇依赖,糖皮质激素口服用药,急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。中华医学会支气管哮喘防治指南）,糖皮质激素静脉用药,严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(4001000mg/d)或甲基泼尼松龙(80160mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或短时间使用。中华医学会支气管哮喘防治指南）,甲强龙每6小时给药一次，而氢化可的松每4小时需给药一次,Klaustermeyer1976:甲强龙给药后2小时，病人肺功能即有所改善，给药后4到6小时达峰值McFadden1976:成年哮喘病人静脉使用氢化可的松250mg-500mg或1000mg后6小时，病人并未获益,甲强龙：起效迅速、给药方便,治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍,原因可能有:-甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长(清除率较小)甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向脂溶性高有利于组织转运(甲强龙:C6位上为甲基),Greos,1990,与肺内受体的亲和力甲强龙:1190强的松龙:210地塞米松:710,Baxter-Rousseau,1979,甲强龙：较高的肺部浓度,P0.01(与治疗前相比),25位哮喘病人在接受哮喘标准治疗后双盲随机分成三组，共治疗三天,FEV1改善率(),足量甲强龙显著改善肺功能,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Haskelletal,1983,甲强龙125mg在治疗第1、2天即显著改善FEV1达50以上,47%,19%,503010,住院率%,对照组,甲强龙组,P0.003,甲强龙显著减少急性哮喘的住院率,由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而大大降低治疗费用,甲强龙组:125mg,40例安慰剂组:3mlNS,49例,急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流量峰值Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.,目的:,哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发作时，静脉给予甲强龙在较短时间内（2小时）病人呼气流速能否明显改善。,方法:,随机、双盲、安慰剂对照研究，共有56例使用2激动剂气雾剂后，呼气流速峰值小于50%预期值的病人参与本研究。PEFR=DEP=最大呼气流量(PFR)正常值500l/分钟,急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流量峰值Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.,结果:,安慰剂,甲强龙注射液,0,60,120,0,60,120,11/26住院,8/30住院,26例病人,30例病人,急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流速峰值Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.,结论:,早期静脉给予甲强龙注射液125mg，2小时后可显著改善病人呼气流速峰值（PEFR），并可降低病人的住院率,9个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究127例急性中重度哮喘的患者两组：观察指标：肺功能（PEFR）、哮喘症状和体征的改善不良事件发生率,甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中重度哮喘的临床研究,程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究.中国新药说临床杂志2002;21(2):85-88,甲强龙/美卓乐显著缓解患者四大症状,喘息咳嗽痰量哮鸣音*:P0.05：P0.01,*,治疗前后症状评分迅速下降,高剂量低剂量,*,*,*,*,*,*,*高、低剂量组治疗前后PEFR评分P0.01,总有效率：96,PEFR在用药第2天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善高、低剂量组间无显著差异,甲强龙/美卓乐:显著改善肺功能,喘息改善率（治疗后数值治疗前数值）/治疗前数值,不同剂量组对喘息的改善率无差异,甲强龙/美卓乐续贯治疗方案在中重度支气管哮喘的疗效甲强龙80mgbid治疗2天后，哮喘症状、肺功能和动脉血氧分压可明显改善第3天起，美卓乐序贯治疗8mg或16mgbid，均能使临床症状和肺功能进一步改善两组有效率相似，均可达90以上安全性不良事件发生率为2.4%经济性急诊留观和住院时间减少总医疗费用降低,该研究数据总结,甲强龙/美卓乐治疗支气管哮喘特点,达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用,糖皮质激素在AECOPD中的应用,GOLD指南：COPD的定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，它具有某些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,,COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病,粘液纤毛功能障碍,气道炎症,气流受限,全身效应,结构改变,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+T细胞,中型粒细胞趋化因细胞因子(IL-8)炎性介质(LTB4),蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,A1抗胰蛋SLPITIMPs,_,粘液过度分泌(慢性支气管炎),肺实质破坏(肺气肿),AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,炎症是COPD的发病机制,COPD急性加重AECOPD,AECOPD，导致患者的症状加重，常规治疗无效,MacneeWetal.SwissMedWkly2003;133:247-257,AECOPD,COPD,症状加重咳嗽、痰量、脓性痰、呼吸困难,治疗无效症状加重，一般治疗无效，需改变治疗方案,AECOPD对COPD病程进展的影响,AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。AECOPD频繁发作严重影响患者生活,国际及国内指南对AECOPD的治疗要求,AECOPD的治疗,控制性氧疗抗生素支气管扩张剂糖皮质激素机械通气其他并发症治疗措施,GOLD（2006年）,全身糖皮质激素对于AECOPD的治疗是有益的，可缩短恢复时间、改善肺功能（FEV1）和低氧血症。（EvidenceA）口服和静脉应用糖皮质激素被推荐用于医院AECOPD的治疗。（EvidenceA）每天口服3040mg泼尼松龙710天是有效和安全的(EvidenceC),AECOPD的治疗,糖皮质激素在COPD加重期治疗,GOLD（2006)门诊病人治疗a.可以缩短痊愈时间，改善肺功能和低氧血症（EvidenceA）b.如FEV130年）ARDS病死率高病因多样性影响因素众多激素的正向作用和不良反应缺乏大样本、质控良好的研究结果,治疗方案与临床疗效的关系,大剂量冲击疗法：增加感染率、病死率无改善（24例随机双盲对照研究）生理替代疗法：适当的剂量，13周的疗程（休克改善、病死率降低，器官功能保护，肺纤维化减轻）（MacLarenR,JungR.Pharmacotherapy.2002）,治疗方案与临床疗效的关系,部分研究显示ARDS早期短时间大剂量皮质激素对于患者没有益处。Luce发现激素对于阻止脓毒性休克发展为ARDS的作用有限。给与患者甲强龙30mg/Kg，q6h，共4次，结果34发展为ARDS，对照组为38（PNS）病死率激素组为58，对照组为54。（PNS）,大剂量冲击疗法,Weigelt应用激素治疗81例早期ARDS甲强龙30mg/Kg，q6h，48h，结果ARDS继续发展在激素组64、对照组33（P0.008)激素组病死率为46、对照组为31（P0.18)激素组并发感染为77、对照组为43(P=0.001),治疗方案与临床疗效的关系,Hooper的研究发现予ARDS患者甲强龙125mg250mg,q6h，持续72h96h，临床出现良好反应后，每23天减量一半结果所有病人均出现临床改善，总生存率81。Biffl的研究发现患者应用甲强龙12mg/Kg,q6h，持续1226天结果氧合指数改善（84升至172）肺损伤指数降低（3.6降至2.9），总生存率83。,小剂量激素疗法,Meduri等先后进行ARDS后期(机械通气治疗后7d)皮质激素治疗,证实小剂量甲基强的松龙2mg/(kg.d),1014d,1mg/(kg.d),1521d;可改善肺损伤指数(LIS)和氧合指数(PaO2/FiO2),降低多脏器功能不全(MODS)发生,脱机拔管的成功率和生存率较高。,甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效,目的-确定长疗程甲泼尼龙(甲强龙)治疗对难治性ARDS患者肺功能及病死率的影响。设计-随机、双盲、安慰剂对照试验。地点-4个医学中心的内科加强监护病房(MICU)。参加者-24例重症ARDS患者，呼吸衰竭第7天时肺损伤评分(LIS)无改善者。,甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效,药物干预-16例患者接受甲泼尼龙(甲强龙)治疗，8例接受安慰剂。甲泼尼龙(甲强龙)的起始剂量为每天2mg/kg，连续用药32天。4例患者治疗10天，LIS评分改善不及1分，被单盲转至另一组治疗。主要预后指标-主要预后指标为肺功能改善率及病死率，次要预后指标为多器官功能障碍综合征(MODS)及院内感染的改善。,甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效,甲泼尼龙的使用剂量如下：114d2mg/kg/d1521d1mg/kg/d2228d0.5mg/kg/d2930d0.25mg/kg/d3132d0.125mg/kg,甲强龙显著改善试验第10天时各观察指标*,数据表示为绝对值或均值SEM;NA:未比较;FiO2:吸入氧分数;MODS:多器官功能障碍综合征感染次数除以治疗天数,乘以100,*,甲强龙显著提高ARDS患者的生存率,ICU：加强监护病房；ARDS：急性呼吸窘迫综合征；NA：未比较；MODS：多器官功能障碍综合征,*,甲强龙具有良好的安全性,数据以例数()表示。除了血红蛋白比试验起始时降低0.20g/L外(P=0.03)，其余各项两组无统计学差异,*,甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效,研究表明，长疗程甲泼尼龙(甲强龙)可改善ARDS患者的肺损伤和MODS评分并降低病死率。,激素治疗ARDS（国内）,大剂量为氢化考的松10002000mg静脉推注,每日3次,或甲基强的松龙30mg/kg,静脉推注,每6小时1次,连用48小时停药。对于晚期纤维增殖期ARDS病人,可采用较长疗程的激素治疗,甲基强的松龙23mg/(kg/d)，疗程1个月左右。钱桂生。中国实用内科杂志，2000;20:391,激素治疗ARDS（国内）,推荐的剂量是