围术期脑卒中

围术期脑卒中,泸州医学院附属医院麻醉科欧册华2013.08,最新资料显示，世界范围内每年有1500万人罹患脑卒中，死亡达570万，这个数字每年以10%的速度上升。85%的脑卒中患者在中低收入国家，包括中国在内的亚洲国家是脑卒中的高危地区。,围术期：各种手术脑卒中的发生率,一、概念,脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管事件，是公认的围术期严重的并发症之一，具有较高的病死率和致残率。,二、流行病学资料,围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大，急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。 大量的影像学和回顾研究资料表明：围术期脑卒中以缺血和栓塞为主。,Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例,三、机制,围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了，可能与以下因素相关： 心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致 血管狭窄缺血缺氧； 术中长时间低血压引起脑局部低灌注； 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高脑循环障碍 缺血； 脂肪、空气、癌栓栓塞。 炎症因子？,四、围术期脑卒中的危险因素,Magdy Selim对围术期脑卒中危险因素进行了如下归纳（N.Eng L J Med 2007.356(5):706713）术前危险因素 高龄（70岁）； 女性（尤其是患有盆腔炎者）； 高血压、糖尿病、肾功能不全； （Cr177umolL）、吸烟、COPD、外周血管疾病（冠心病、心力衰竭）、收缩功能障碍（射血分数40% ）、脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄、升主动脉粥样硬化、术前抗凝治疗突然中断。,术中危险因素,手术类型； 麻醉方式； 手术持续时间； 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； 心率失常； 高血糖； 低血压； 高血压。,术后危险因素,心力衰竭； 低射血分数（40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房颤）； 脱水； 失血； 高血糖。,最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性，其中绝大多数由房颤引起。 Chien等对3560名中国社区居民进行平均13.8年的跟踪随访，分析结果表明；房颤发生率男性为1.4%，女性为0.7%，房颤使脑卒中风险性4倍，死亡风险性2倍。 （lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180）,高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒中风险与血压升高呈正相关。 糖尿病增加脑卒中的发病率和死亡率（糖耐量受损，血糖7.811.1mmol/L,脑卒中1倍，血糖大于11.8mmol/L, 2倍）。 血脂异常损伤血管内膜血栓栓塞。 阿司匹林TXA2与PG平衡，停4周，脑卒中风险。 盆腔炎的病人。,五、围手术期脑卒中的预防,术前评估（通常使用CHADS2评分系统 ）,脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性,围手术期脑卒中预防,术前 1、抗凝治疗:合并心房颤动或CHADS2评分2分时，需要采取华法林进行抗凝治疗，使国际标准化比值(INR)维持在2.03.0。CHADS2评分1分时，华法林或阿司匹林均可使用。CHADS2评分为0分时或华法林禁用者，阿司匹林推荐剂量为81325mgd。,2、Larson等收集100名长期口服抗凝治疗的栓塞高危病例，围术期采用中剂量华法林治疗并维持INR 1.52.0。研究结果表明围术期脑出血和或栓塞事件减少，认为是安全的。,3、控制高血压（降低风险20%-40%） 美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为14090mmHg，合并糖尿病目标管理值为13080mmHg（单用或合用降压药）。,脑梗塞高血压的处理（1）当收缩压220mmHg和/或舒张压 120mmHg时，可密切观察，不降压治疗 除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性 肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要 紧急处理时。,（2）当收缩压220mmHg和/或舒张120mmHg时，谨慎使用降压药。 拉贝洛尔1020mg/iv，12min 尼莫通3060mg/次，静滴 下降1015%为目标。,（3）当舒张压140mmHg时，建议立即静脉使用速效降压药（硝酸甘油1020mg，硝普钠50mg/次，静滴 ）。,血压下降的目标：（1）有HBP病史者： BP：180/100mmHg。（2）无HBP病史者： BP：160180/90100mmHg。,4、控制血糖和降脂治疗 术前空腹血糖控制在11.1umolL以下； LDL-C每0.03mmolL(1ugdl)； 脑卒中0.5%； 推荐LDL值2.6mmolL（100ugdl)。,脑卒中高血糖产生的原因:（1）本身存在糖尿病。（2）脑内机制与生理应激。 皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等分泌增加 血清胰岛素浓度下降，组织对胰岛素的敏感性下降 糖调节中枢受损或受到影响（3）医源性因素 含糖液输入过多 糖皮质激素的使用,脑卒中急性期高血糖的处理（1）血糖的控制： 降血糖的速度每小时3.35.6mmol/L 糖尿病患者:空腹6.7mmol/L,餐后10mmol/L 非糖尿病者：血糖控制在正常范围内。（2）限制含糖液的输注（3）病因的治疗,术中、术后,1、维持循环稳定：术中最佳血压水平目前有争议。 有研究表明CABG中： MAP80100mmHg与5060mmHg相比，脑卒中发生率明显降低。 Charlson等认为：术中血压应根据术前基础值调控，血压波动超过术前值的20%，并且维持时间长，则会使围手术期脑卒中率增加 。,2、麻醉药物的脑保护作用 巴比妥类、吸入麻醉剂、丙泊酚。 此外，利多卡因、依托咪酯、氯胺酮等。,六、典型脑梗塞的治疗：,1. 急性期（1个月） 2. 恢复期（26个月）3. 后遗症期（6个月以后）,1. 急性期（1个月） （1）第一阶段（发病2448h内） 在36h内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 不适于溶栓治疗者，可酌情降纤克栓酶、降纤酶）抗凝（低分子肝素）抗血小板制剂等。, 还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗（如丹参、川弓嗪、三七、银杏叶制剂等）、钙离子拮抗剂、低分子右旋糖酐。 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂， 如能量制剂、维生素制剂、胞二磷胆碱、激素、甘露醇。,抗脑水肿降低颅内压，重症者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素、伴有脑疝危象者须手术减压。加强护理，防治合并症。在最初的1224h内不宜用葡萄糖水， 可用盐水或林格氏液。,（2）第二阶段（314天） 基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂、抗脑水肿、降颅内压等措施的延续。生命体征稳定者，尽早行康复治