医学科普·疾病知识文库：肝脏外伤

医学科普疾病知识文库： 肝脏外伤肝脏外伤 人类的疾病有很多，为便于大家了解掌握， 本文收集整理了疾病 肝脏外伤的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类 尚未掌握或其他原因暂缺，敬请谅解。 肝脏外伤肝脏外伤 别名：别名：肝损伤 简介：简介：肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破 裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因 而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤 在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤， 如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而 以交通事故伤最为多见。 部位：部位：腹部 科室：科室：肝胆外科 症状：症状：腹腔积血 贫血 呕血与黑便 腹腔积血 贫血 呕血与黑便 休克 肩部牵涉痛 相关疾病：相关疾病：肝脏局灶性结节性增生 肝淀粉样变性 肝肿瘤 肝血管肉 瘤 肝脏炎性假瘤 病因：病因：肝脏外伤原因_由什么原因引起肝脏外伤 （一）发病原因 按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤 一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火 药做动力发射的弹射物（弹丸、弹片、弹珠）所致的开放性损伤，在战 伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲 管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、 挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育 运动伤或殴打伤。 由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面 无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险， 病死率往往高于开放性损伤。 （二）发病机制 肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为 主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继 发性出血和感染。 肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝 实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤，其损伤程度 与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表： 式中，m-投射损害，v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加，则 产生的动能呈平方增加。此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速 弹头沿弹道造成的损伤，可使肝组织分离脱落。 肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处，或与肋骨、脊柱的走向一 致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。 1.肝包膜下血肿 肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积 在包膜下。血肿大小不等，有时可容24L血液，若继发感染，则形成 脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大 片肝组织坏死。 2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴 有肝血管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造 成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。 3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔， 但损伤程度和病理改变差别很大，可分为： 肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂 伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等； 肝实质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力； 肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的 正常外形。坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。 肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血 管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。 症状病史：症状病史：肝脏外伤症状_肝脏外伤有什么症状 病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛， 有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容 量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表 现。由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。 肝包膜下血肿或肝实质内小血肿，临床上主要现为肝区钝痛，查体 可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通，则表现为胆道出血，引起 上消化道出血，长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持 续增加，肝包膜张力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休 克。因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时，必须注意延迟出血的可 能。若血肿继发感染，可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。 肝脏浅表裂伤时，由于出血量少、胆汁外渗不多，且在短时间内出 血多能自行停止，一般仅有右上腹疼痛，很少出现休克及腹膜炎。 中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛，一般都累及较 大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多，病人常出现急性休克症状 及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛，颜面苍白，脉搏细数，血压下降， 尿量减少等。腹部压痛明显，腹肌紧张。随着出血的增加，上述症状进 一步加重。 肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时，如门静脉、下腔静 脉等，可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性失血而 引起致命的低血容量性休克，往往死于救治过程中，丧失手术治疗的机 会。 开放性肝损伤较易作出诊断，但需同时注意是否合并有胸腹联合 伤。闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易 作出诊断。但对一些有合并伤的病人，如脑外伤神志不清，多发性骨折 伴休克，年老体弱反应迟钝者要提高警惕，以免漏诊。肝硬化或肝癌病 人轻度外伤即可引起肝破裂，不可掉以轻心。腹部闭合性损伤是否合并 肝损伤，涉及是否开腹手术的问题，因而对诊断的准确性要求高。诊断 有疑问时经腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断。 诊断：诊断：肝脏外伤鉴别诊断_如何诊断肝脏外伤 鉴别 较轻的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫伤鉴别，后者局部症状及体征 虽然明显，但不伴有全身及其他腹部表现，有时需在密切观察的过程中 始能鉴别。 诊断 病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛， 有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容 量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表 现。由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。肝包膜下血肿 或肝实质内小血肿，临床上主要现为肝区钝痛，查体可见肝大或上腹部 包块。若血肿与胆道相通，则表现为胆道出血，引起上消化道出血，长 期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加，肝包膜张 力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休克。因此对于包膜 下血肿病人行非手术治疗时，必须注意延迟出血的可能。若血肿继发感 染，可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。肝脏浅表裂伤时， 由于出血量少、胆汁外渗不多，且在短时间内出血多能自行停止，一般 仅有右上腹疼痛，很少出现休克及腹膜炎。 中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛，一般都累及较 大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多，病人常出现急性休克症状 及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛，颜面苍白，脉搏细数，血压下降， 尿量减少等。腹部压痛明显，腹肌紧张。随着出血的增加，上述症状进 一步加重。肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时，如门静脉、 下腔静脉等，可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性 失血而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治过程中，丧失手术治 疗的机会。 并发症：并发症：肝脏外伤并发症_肝脏外伤有哪些并发症 1.感染 最常见，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器伤的伤道都 是感染的，因为投射物穿透组织时，可将污物带入伤口内。此外肝创面 出血、漏胆、肝坏死、空腔脏器合并伤均可导致感染。感染类型一般分 为膈下脓肿、肝内脓肿、盆腔脓肿、切口化脓、胸腔脓肿或全身其他部 位脓肿。肝脏血供丰富，一旦感染病人迅速出现严重的中毒症状，如高 热、贫血、低蛋白血症等。严重的感染将导致败血症、休克。因此处理 肝外伤时一定要放置引流管并保持其通畅，防止渗液在肝下积聚。发生 肝内、膈下、盆腔脓肿时，应用BUS、CT等检查定位，行穿刺引流，必 要时及时切开引流。 2.胆漏 常见并发症。引起原因为：肝创伤时肝创面较大的胆管分支 缝扎不完全，坏死的肝组织清除不完全，液化破溃而致肝管分支破溃。 缝合伤口时将引流肝段的胆管结扎，致使胆管的末梢压力增高，再加上 感染破溃，从而胆汁外溢。若未建立有效的引流，往往发生胆汁性腹膜 炎，重者休克死亡。小的胆漏经短时间的引流可治愈，但大的胆漏则持 续时间长，少数需要再次手术。已形成窦道者可经窦道置入一引流管， 36个月后行造影检查后再确定治疗方案。 3.再出血 是肝外伤早期死亡的主要原因。早期出血多与术中止血不 彻底有关。后期出血多发生在伤后数天、十数天，为继发性出血。多与 失活的肝组织坏死脱落有关。此外肝损伤时输入大量的库血，肝损伤后 肝功能下降，凝血机制障碍，也是导致术后出血的一个重要原因。因此 手术时尽可能止血彻底，并充分引流。输血时尽量用鲜血，必要时应用 血小板、凝血因子等。一旦发生继发性出血，常常需再次手术行肝动脉 结扎或填塞压迫止血。 4.外伤性胆道出血 可在术后早期发生，也可在数周、数月后发生。 出血多源于中央型肝破裂、肝内血肿感染后破溃至肝内胆管而引起胆道 出血。表现为呕血、黑便、上腹部绞痛。治疗方法主要为手术，采用血 肿切开止血、肝动脉结扎术或肝叶切除术，并行胆总管T形管引流术。 5.多系统器官功能障碍综合征（MODS） 多因损伤严重，大量出 血，严重休克合并感染引起，主要表现为急性肾功能衰竭（ARF）、呼 吸窘迫综合征（ARDS）、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时，及时抗 休克，纠正内稳态的失衡，防治感染对预防MODS十分重要。 治疗：治疗：肝脏外伤治疗方法_如何治疗肝脏外伤 西医治疗 肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是 否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救 治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手 术。 1.急救处理 首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上 的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用 上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路 是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房（上腔 静脉），既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压（CVP），以调节 输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的 情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者 可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损 伤，这样常失去挽救病人生命的机会。 2.非手术治疗 Pachter报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95% 97%。采用非手术治疗的理论依据是：86%的肝外伤在手术时出血 已停止，由于解剖原因右肝、正中裂伤自行止血的机会更多。腹腔灌洗 阳性而手术探查者67%的不需进一步外科处理。CT、BUS能准确判断 并动态监测伤情，为非手术治疗提供了条件。非手术治疗打击少、恢 复快，住院时间短，病人易接受。 肝外伤后非手术治疗的指征：、级或级血肿（AAST分 型）无活动出血，血肿不进行性扩大的病人。血流动力学稳定者，出 血量不超过600ml。腹膜炎症状轻，病人神志清楚能配合体检者。 无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的 情况下，暂不手术治疗。 病人应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛，输血补液，预防感染， 正确使用止血药物。抗生素的选择以胆汁可能存在的细菌为依据。止血 药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。腹胀病人可 行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。部分病人 可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。 动态监测中床旁BUS最方便。若监测中病人出现生命体征变化或腹 腔内活动性出血每小时超过200ml时应立即转为手术治疗。应注意包膜 下血肿发生延迟性肝出血的可能。 3.手术治疗 当肝外伤病人有明显的腹腔内出血、腹膜炎症状或伴有 腹内脏器合并伤时均应在纠正休克的同时行剖腹探查术。手术的基本原 则为：止血；结扎胆管；清除坏死肝组织；引流；处理合并 伤。 （1）手术探查：切口一般选择上腹正中切口，需要时可延伸至右 侧第7肋间成胸腹联合切口。若肝损伤诊断十分明确时，可采用肋缘下 切口。切口宜大，暴露充分，利于寻找出血部位。 开腹后一边抽吸腹腔内积血，一边注意出血来源。凝血块较集中处 往往为出血部位。若出血汹涌，看不清出血部位，应当机立断用宽的萨 氏钳或手指阻断第一肝门，并且计时。阻断后若出血控制，说明是门静 脉、肝动脉出血。若仍有大出血，说明可能为肝静脉或下腔静脉损伤， 应迅速用纱布卷肝后填塞止血。迅速经第7、8肋间开胸，切开膈肌至下 腔静脉裂孔，进一步明视下探查。探查第二肝门、右半肝后部时，要先 切断肝韧带，做充分游离。避免在游离前用手暴力探查，以免加重损 伤。在吸取第二肝门肝后下腔静脉处凝血块时，要有发生大出血的思想 准备。出血控制后，探查肝损伤的部位、程度，注意是否有肝血管及胆 管的损伤。如果受伤机制为枪弹伤，则血管和胆管损伤的可能性极大， 有报道为96%98%。若看不清损伤血管，可将坏死的肝组织分离，暴 露血管。必要时可松开阻断的肝门血管，准确的找到出血部位并处理。 肝脏损伤处理后，应全面探查腹腔内其他脏器，以免遗漏。 肝门阻断的时间上限还不明确。Delva报道正常肝脏的热缺血时间为 90min，但肝外伤时常温热缺血时间不如正常肝组织。 （2）自体输血：外伤性肝破裂病人早期主要因失血过多而病情危 急，能否输入足量的全血是抢救的关键。在手术中有效的控制出血的同 时，可快速采用自体肝血回输以恢复血容量。有以下情况时应禁忌自体 输血：合并腹内空腔脏器损伤；泌尿系损伤合并尿外渗；胰腺损 伤；开放性肝损伤；创伤时间大于8h;大的肝外胆管或胆囊破裂。 研究表明自体输血较输入库血的病死率下降10.9%。也有人认为肝 破裂出血内混有胆汁、坏死组织，重新输入后可引起严重并发症，如急 性肾功能衰竭。但目前认为当发生失血性休克时，肝血流量下降，肝细 胞缺氧，胆汁分泌下降，渗出后被大量的血液稀释，不至于引起副作 用。腹腔内游离血超过1h后不会发生凝集，只要术中无活动性出血，可 不加抗凝剂。否则应加入适当抗凝剂。对于回输自体血，一定要用双重 纱布过滤。为补偿因大量出血而消耗的Ca2 ，每回输500ml应输注10%葡 萄糖酸钙10ml。 （3）术式： 单纯缝合术：适用于裂口浅、创口整齐的轻度肝损伤。该术式操 作简便、快捷，能在较短时间内控制出血，修复创面。大多数伤口可做 间断缝合或褥式缝合。缝合要点是经裂口底部缝合，不残留无效腔，并 常规放置引流。损伤严重者应在缝合处和膈下分别放置引流。裂口表浅 者也可用电凝术。出血已经停止者可不必缝合，适当引流即可。重度肝 损伤由于裂口深，创口内的胆管血管未结扎，坏死组织未切除，单纯缝 合术往往导致术后胆漏、感染或胆道出血。 肝切开清创、选择性胆管血管结扎、大网膜填塞缝合术：适用于 深度大于3cm的裂伤或中央型破裂伤。若裂口小不能直接探查深部出血 灶时，可用电刀切开裂口的两端以扩大创口。用手指法或刀柄法钝性清 除失活脱落的肝组织，为防止术后肝内脓肿形成，坏死肝组织的清除必 须彻底、完全，并将暴露的大血管胆管的断端结扎。有生机的肝组织的 判断标准是从肝创面上有鲜血渗出，清创后的肝创面应达到：A.无失活 肝组织；B.无渗血；C.无胆漏。彻底的清创是此手术的关键步骤。 如仍有肝实质渗血，可在肝创缘平行附加深层褥式缝合，深部遗留 残腔时，用一片带蒂的大网膜填塞再缝合创面。周围置通畅有效的引 流。大网膜血运丰富，具有很强的抗感染能力，填入创口能消灭无效 腔，直接加压利于止血。而且新生的血管可长入缺血的肝脏促进肝创伤 的愈合。该术式止血效果肯定，术后并发症少。 应避免使用大量的止血剂填塞，因为止血剂不被吸收，变成异物增 加了感染的可能性。近来有报道应用血浆制成的凝血物质，能黏合创 面，并不成为异物，有较好的止血效果。 肝部分切除术：严重的肝裂伤缝合术及肝动脉结扎术无效时，伴 有以下情况可适时采用肝切除术：A.大块的肝组织严重碎裂，无法修 补。B.裂伤伤及肝内主要的血管、胆管。C.肝脏深部贯通伤，出血难以 控制。D.肝左叶、左外叶严重损伤者。 虽然将病损的肝脏切除是最彻底的止血方法。但肝部分切除术操作 复杂，手术打击大。而且病人多处于低血容量性休克状态下，因此术后 死亡率高。需严格控制适应证。外伤性肝部分切除术应充分的考虑肝脏 的解剖特点，行不规则切除。包括各类的次肝叶、次肝段、跨肝段切 除，常常需要借助一些控制出血的方法，如双手加压、肝止血带、肝止 血钳及肝门阻断。为防止术后因切除肝脏过多引起肝功能衰竭，术中在 将坏死肝组织彻底切除的同时，应尽量多保留正常的肝组织。遵循“破 到那里，切到那里。失活的切除，存活的缝合”的原则。结扎肝创面上 的胆管、血管，处理后用新的盐水纱布贴敷在肝创面上，观察是否有黄 染、出血。若肝创面出血有条件时可用氩气凝血器烧灼止血，或用大网 膜包裹。一般用双套管负压引流，术后应保持腹腔引流管通畅。 纱布填塞术：本术式历史悠久，是20世纪初由Halsted首先报告。 随后发现填塞物常并发致命的感染，且移除填塞物后再出血率高，在过 去的一段时间内很少使用，1969年Walt甚至指出纱布填塞术在现代肝外 伤治疗中已无地位。但是近年来随着高效抗生素的应用，已能防止多数 感染致死的情况，因而纱布填塞术又有了一定的适应证：A.对于肝双叶 广泛的碎裂伤，出血难以控制；B.广泛扩展的肝包膜下血肿；C.输血导 致的凝血障碍；D.失血性休克不能耐受手术；E.边远地区手术条件不成 熟；F.缝合后再出血需转院治疗者。 填塞时一般在肝创面上衬以带蒂的大网膜或长凡士林纱条，再将长 纱条由深至浅有序填塞，既可止血，压力又不过大。一些作者应用Steri- Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离 肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗 血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施，立即 着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时 间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因 果、恶性循环，是导致病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控 制威胁病人生命的大出血，最短时间内结束手术，积极扩容。待上述情 况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科（staged surgery），Rotondo命名为损伤控制（damage control）。Sairi报告可在 18h内纠正全身情况，24h内可再次手术。 腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16%;45 天移除为60%，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝损伤 病人再出血是最危险的，休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必 须放至病人血压稳定，凝血机制恢复后再开腹，多数病人34天即可手 术。手术时间应视具体情况来定。 肝动脉结扎术：肝损伤行局部缝合或肝部分切除术后仍有出血， 阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术。 以下情况可采用：A.星芒状、中央型破裂伤；B.深度断裂伤；C.肝广泛 爆炸伤；D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60% 70%，血氧饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环，肝动脉结扎后虽有短暂 的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能。只结扎肝左动脉或肝 右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝 功能影响更小。 肝血供丰富，有时仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，结合缝合术或 填塞术，效果更佳。需注意有时肝动脉结扎术后可发生胆囊坏死，这与 肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应 常规切除胆囊，以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离 者，应禁忌行肝动脉结扎术。 肝移植术：近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性 肝病行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于 严重肝外伤，引起了人们的兴趣。极重度的肝外伤病人主要死于失血性 休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极大的肝移植术。 Esquivel在1987年首先报道2例，其后先后有个案报道（Angstadt， 1989;Ringe，1991）。其中Ringe采用两步法，先将损伤的肝脏切除，彻 底的止血，并积极扩容纠正休克。在无肝期采用生物人工肝及多种辅助 措施维持病人的生命，同时紧急寻求供肝，二期肝移植，取得了成功。 肝外伤行肝移植术多为急诊手术，往往在技术及肝供源上存在问题，目 前文献报告不到10例，术后约40%的病人存活，尚难常规应用于临床。 但可以大胆地预测，随着移植术的发展，肝移植术将是挽救那些极重度 肝损伤病人的重要方法。 肝脏大血管伤：肝脏大血管伤临床少见，但病死率高，尤其是肝 静脉、下腔静脉损伤，病死率高达80%以上。大多数病人死于就诊途 中，另有30%的病人死于手术中，是最危险的腹部损伤之一。死亡原因 主要是大出血、空气、肝破碎组织栓塞。一般损伤的血管为肝动脉、门 静脉、肝静脉、下腔静脉。 当阻断第一肝门后出血停止，多为肝动脉、门静脉损伤。探查伤口 后，小的裂伤可行修补缝合术。损伤严重者可行端端吻合术，自体血 管、人工血管移植术。肝动脉损伤过多行移植术困难者，若无严重的肝 硬化，门静脉血供良好时可行肝动脉结扎术。门静脉损伤过多者，可将 门静脉远端缝扎，近端与下腔静脉吻合。 当阻断第一肝门后来自肝后或肝上的出血量不减少，多为肝静脉、 肝后下腔静脉损伤。应立即用纱布填塞止血，切断右侧肝冠状韧带、三 角韧带游离肝右叶。暴露肝后下腔静脉外侧缘，寻找裂口后缝合修补。 当肝静脉在汇入下腔静脉处破裂或肝下下腔静脉破裂时，可通过胸腹联 合切口打开膈肌直视下修补。伴有严重的肝右叶损伤时，可先行肝右叶 切除术，直接暴露右肝静脉和肝后下腔静脉修补，但手术打击大，病死 率高。过去认为肝静脉不能结扎，近年研究发现正常人肝静脉存在吻合 支。Beppu认为对于单支的肝静脉损伤，修补无效时可行结扎术，而不 需切除相应的肝段，结扎后肝静脉压力短暂升高，但交通支开放后相应 的肝段可获引流，不会引起坏死。肝静脉或肝后下腔静脉解剖位置隐 蔽，并被肝组织包裹，暴露直视下缝合、修补十分困难，处理较为棘 手。即使在大的创伤中心，病死率也高达60%100%，平均为83%。 出血汹涌经纱布填塞无效时，可采用常温下全肝血流阻断 （THVE）即阻断第一肝门、腹主动脉、肝上及肝下的下腔静脉，出血 控制后再行进一步治疗。对是否阻断腹主动脉，争论较多。为减少血液 滞留在下半身，增加有效血循环量，多数主张阻断腹主动脉。但亦有学 者主张不阻断腹主动脉。THVE有以下缺点：A.实验表明将第一肝门及 下腔静脉完全阻断后，心排出量下降，动脉压下降可引起致命的心律失 常、心脏停搏。B.阻断后腹内脏器血灌减少，术后易发生MODS。C.低 血容量性休克病人难以耐受。 由于采用全肝血流阻断有较大的病理、生理损害，20世纪70年代国 外学者提出了腔内分流术（intracavitary shunting），并得到了推广。腔 内分流术有以下几种类型：A.房腔分流：即先在下腔静脉、右心房间置 入32F或34F的硅胶管，导管经右心耳戳入至肾静脉平面，或将导管经肾 下的下腔静脉插入右心房。使导管的侧孔分别位于右心房及肾下下腔静 脉，用止血带将心包外下腔静脉及肾静脉以上的下腔静脉勒紧，同时阻 断肝门。此时既阻断了肝脏的血流又维持了下肢血液回流入心。可充分 地暴露损伤部位进行修复。B.经股静脉气囊导管分流术：采用24F、28F 气囊导管经股静脉插入，直至肝上的下腔静脉，应用气囊隔离肝后损伤 的下腔静脉。在阻断肝血流的同时使下肢血液回心。优点是不开胸，但 导管需直接经股静脉插入，术后可发生静脉栓塞等并发症。C.经下腔静 脉气囊导管分流术：在肾静脉平面下方切开下腔静脉，向上插入气囊导 管至横膈以上水平。气囊内注入空气或水，用止血带勒紧肾静脉平面以 上的下腔静脉，并阻断肝门。以上几种方法的目的都是先控制出血，对 肝损伤清创后，直视下修补损伤血管。一般有以下几种方法：缝合修补 术、补片修补术、端端吻合术、血管移植术。手术创伤大操作复杂，实 际效果并不理想，许多病人死于手术中。一些作者认为此术式有一定的 弊端，但对填塞止血、直接修补失败者仍可采用。手术成功的关键在 于：A.病人为青壮年；B.损伤一经确诊，纠正休克的同时早期手术；C. 休克期越短越好；D.应有固定的肝外伤救治小组。 总之肝脏大血管伤病情危急，处理困难，病死率高。入院前的积极 救治和纠正休克很关键。近年来手术治疗倾向于直接缝合修补或分期治 疗，腔内分流术仍需积累经验。 （4）术后处理：肝损伤术后并不表明抢救工作的结束，而是全身 治疗的开始。因为创伤、失血、手术等一系列打击，使机体处于应激状 态。手术后不及时矫正可产生多种并发症，并使伤情进一步恶化。手术 后应做到以下几点： ICU病房监护：持续监测T、P、R、BP、尿量，有条件可监测 CVP、肺动脉楔压。注意休克的纠正。搬出ICU后应住在离护理站较近 的病房。 补液纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡，并注意加强营养支持。 纠正贫血，输入新鲜血浆。肝外伤后凝血酶原、凝血因子、纤维 蛋白原、血小板均下降，故应常规应用止血剂维生素K、氨基己酸等。 注意保护心、脑、肺、肾及消化道功能，防止MSOF的发生。 应用足量的抗生素。 保持引流管的通畅，观察引流物的性质、颜色并计量。 注意并发症的防治。 4.腹腔镜治疗 自法国于1987年完成首例的腹腔镜胆囊切除术后，腹 腔镜技术便迅速在腹部外科的其他领域内广泛应用。近年来已应用于腹 部闭合性损伤的诊治中，取得了较好的效果。1994年孙志宏等报告了一 例度肝实质破裂伤（中山植明分度）经腹腔镜行破裂修补术取得成 功。 腹腔镜直接窥视不仅可以明确受伤的部位、程度，还可以看到受伤 的脏器是否仍在活动性出血。这样对出血已经停止的可以根据腹腔镜下 有其特征性表现，肝脏膈面有清晰的线状或星状裂伤，镰状韧带肝圆韧 带有裂伤。未见损伤者可用牵开器掀起右肝叶以观察脏面以及肝后是否 有出血，用3050度腹腔镜更方便观察。吸净积血后用冷盐水冲洗伤 口，创面渗血者用电凝止血，或用氩气束电刀止血。也可先用纱布压迫 止血，然后边取纱布边凝血。凝血剂如吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶水 的应用亦很有效。裂伤程度轻者（肝损伤、级，AATT分类）也可 考虑行肝破裂修补术。若术中发现肝脏损伤严重、出血剧烈、血动力不 稳定或处理困难或有其他需剖腹手术治疗的情况时应立即转为剖腹手 术，要把安全性放在第一位，不要存有任何侥幸心理。手术切口的大 小、部位及手术范围可依据腹腔镜观察提供的信息来确定。 腹腔镜检查也有许多弊端。电视腹腔镜探查术需要大量的仪器设 备。术前准备时间一般较开腹手术时间长，制造气腹也需花费一定的时 间，术中清除积血速度无开腹手术快。对于出血迅速的严重内脏损伤或 大血管伤，应用腹腔镜虽可以诊断，但不能迅速彻底的止血。大血管损 伤时可导致气栓形成，膈肌损伤时可导致张力性气胸。而且术中只能观 察肝脏的表面，不能用手直接触摸，也无法逐段检查肠管。 腹腔镜兼有诊断和治疗作用，而且由于创伤小恢复快，更符合手术 的要求，必将成为未来外科治疗的趋势。 5.晚期肝损伤的处理 晚期肝损伤是指已作过初期外科处理的肝损 伤，但是由于处理不当或因伤势严重而复杂故需经转诊介绍至上一级医 院进一步作确定性处理。对此类伤员的病情判断和再治疗都有相当大的 难度。以下从临床治疗的角度，按照转诊时间对伤员可能存在的主要问 题分成3组讨论。 （1）早期伤员：早期伤员指伤后2448h转诊者，主要是初期处理 不当和继续出血问题。 初期处理不当：这一组患者常由于对肝创伤无经验的外科医师因 腹内出血进行首次剖腹探查，仅用纱布填塞后即关腹。实际上这也可能 是最为安全的措施，因为如果更多的游离和分断肝周围韧带则会造成再 出血或不能更有效地用纱布填塞止血。一旦完成手术，应尽快转院治 疗，否则会危及患者的生命。有时遇此情况时可用电话与创伤治疗中心 联系，询问术中有关问题的处理方法。最主要的是区别动脉出血还是静 脉出血。如经Pringle手法能使出血减少，则出血可能来自肝动脉和门静 脉的分支。当主要为动脉性出血时，应结扎供血至裂伤肝叶侧的肝动 脉，然后再填入大网膜，有时可取得较好的疗效，亦可在肝包膜外再添 加纱布，手术完毕后应尽快转院。送至创伤治疗中心后，可在伤后36 48h取出纱布。手术室内应作好对患者剖腹探查及肝切除的所有准备。 在浅全麻下轻轻取出纱布，如发现有再度出血，则应迅速剖腹作确定性 外科处理。 继续出血：当伤员转诊介绍到创伤治疗中心后，首要的是从负责 该伤员治疗的医生谈话中，设法获得有关首次手术的信息，从而制定是 否需要进行外科治疗的方案。早期转诊的患者一般不需要进行特殊的检 查。有些患者虽经过外科适当的治疗，但仍有继续出血的征象。因此需 要进行有关凝血功能的检查并及时进行纠正。如初期外科处理不适当而 仍有继续出血，常由于医生低估了损伤的严重性或未考虑到可能下腔静 脉或肝静脉的损伤，除非完全游离肝周韧带否则不能正确估计肝脏损伤 严重程度。对于深部肝裂伤者仅作包膜的浅层缝合肯定不会控制动脉性 出血。裂伤深部继续出血则会更加破坏肝实质，最后血液仍会从缝合的 裂口中溢出，由于病情变化需再行剖腹探查。即使裂伤填塞后出血停 止，晚期亦会发生脓肿形成、继发性出血和偶有发生的胆道出血。再次 剖腹探查时需要完全游离肝脏后才能对肝损伤作出正确的评价。在手术 中必须切除失活的肝组织，如可能应直接缝扎出血的血管，切断横跨伤 口的肝组织，充分显露肝裂伤的深部，如同打开书本一样敞开伤口，钳 夹肝十二指肠韧带即阻断第一肝门后在控制出血情况下更能准确缝合伤 口。人肝热缺血的安全时限可超过20min。有报道阻断时限达64min以上 也可顺利恢复。如直接缝合亦不能控制动脉性出血，则可结扎肝动脉的 某一分支，这是一个安全可靠的方法，如再结合应用带蒂网膜片填塞常 能压迫住肝实质的静脉性出血。 再次剖腹探查时如阻断第一肝门仍不能控制出血，则应考虑到有下 腔静脉和肝静脉的损伤。此时应经第八肋间隙或向上延长劈开胸骨充分 显露手术野，然后切断肝周韧带，如为肝静脉或下腔静脉的小裂口，可 翻转肝脏直至缝合全裂口即可止血。有时需要借助清创切除术方能看清 裂口。如肝静脉完全断裂，由于无静脉血回流途径故需作肝叶切除术。 对于严重的下腔静脉损伤，则需采用腔内分流技术进行全肝血流阻断， 包括阻断肝上、下腔静脉并插入内分流管保证静脉血的回流等，在相对 无血情况下进行修补下腔静脉。此类下腔静脉损伤有非常高的病死率。 各种内分流方法在操作上亦有一定的困难。 纱布填塞虽较简单但有时也可以挽救患者的生命。其优点是：A.可 以暂时性控制出血，允许转诊至条件完善的医院或专科中心进行治疗； B.当大量输血后常合并有低体温及酸中毒情况下，对于发生凝血功能紊 乱者，为争取时间用纱布填塞止血；C.确定性手术将近完成时发生持续 性渗血，用纱布填塞可控制出血并节约更多的用血。纱布填塞方法是用 一卷纱布或纱布条填入肝裂口内，但亦可先用一带蒂大网膜片使其与创 面隔开。然后应用广谱抗生素，迅速转诊至专科医院或治疗中心。 Calne（1982）报道26例肝损伤中，有11例为严重的肝裂伤，其中7例仅 用纱布填塞止血，当除去纱布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2 例分别作了肝叶切除，1例进行了血肿引流。在面临严重凝血功能紊乱 者，近来应用纱布填塞成功的报道较多。Syoboda等（1982）报道10例 用纱布填塞后，获得纠正血不凝的时间，于24h后顺利完成确定性肝手 术。Feliciano等（1981）报道10例完成确定性肝手术后有严重的渗血， 均应用纱布填塞后存活。 （2）中期伤员：中期伤员一般指伤后37天因多脏器功能衰竭和 肝包膜下血肿转诊者。 多脏器功能衰竭：此组患者经首次手术肝损伤引起的出血已得到 控制，但患者仍有严重的头颅部、胸部或四肢伤，转诊后常有休克、肺 功能和肾功能衰竭，因而此组病例的病死率很高。即使患者无明显特异 的并发症，仍需要密切监护和进一步处理，主要是仔细检查有无未经处 理的肝内或肝周感染，以及影响肺或肾的并发症。最好与首次手术的医 师共同讨论剖腹检查时的发现，体检可能帮助不大，但需要详细记录引 流液的性质和量。B超检查肝损伤及其周围组织常有意义，有助于解决 肝损伤问题。有时肝血管造影能证明肝内有无失活组织区。如因黄疸加 深和有大量胆汁引流，应疑有胆道梗阻或损伤，有时需做经内镜逆行胰 胆管造影（ERCP）检查。 肝包膜下血肿：伤后有部分转诊病例当时因无阳性体征故未立即 进行剖腹探查。此类患者用B超检查容易作出肝包膜下或肝内血肿的诊 断。因此可用B超来监视血肿的发展。如保守治疗则需谨慎施行，因有 时会忽略了严重的十二指肠和结肠损伤。肝包膜下血肿后果很难预测， 有时这种损伤会自然痊愈，但有些患者则在数天后需要进行剖腹探查。 有些血肿可能液化或继续扩大而出现疼痛或压痛。剖腹探查常无活动性 出血，仅需清除液化的血肿即可。 （3）晚期伤员：晚期伤员为超过1周以上的转诊者。虽然常合并有 胸部感染，但主要是肝损伤本身的相关并发症。常见有感染、败血症、 黄疸、营养不良和胆瘘；较少见的有胃肠道出血，自引流管内有继发性 出血和功能性十二指肠梗阻等。 病情判断：对合并有多发伤的患者，首先需要与手术者获得术中 发现和进行何种手术的信息资料，然后查阅有关各系统的检查记录，其 中包括临床、生化及X线的有关检查结果。实际上临床所见常常是低估 了肝损伤的伤情，病史中常有包膜缝合比较牢固等记录，然而在肝组织 深部仍有肝动脉性出血，进一步破坏肝实质，致使原为轻度或中度肝损 伤变为严重肝损伤，甚至危及患者生命。了解病史后，应检查有无其他 合并伤，并需作肺功能、痰培养、X线平片以及血气分析等项检查。尤 应仔细检查腹部，注意伤口及引流物性质。对肝损伤本身的判断可做以 下最有意义的4项检查：A.B超声检查，检查有无肝内或肝周脓肿，肝内 胆管是否扩张；B.选择性血管造影，用于检查有无失活的肝组织，此项 检查可结合超声结果明确是否需要急诊清创去除失活组织以控制感染和 败血症；C.放射性核