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糖尿病,中南大学湘雅医院内分泌科刘泽灏,糖尿病,定义临床表现分型及诊断治疗特殊时期的糖尿病管理,定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,糖尿病典型表现,糖尿病高危因素,当有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖,糖尿病分型：病因分型,1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,糖尿病诊断标准(1997年ADA建议，1999年WHO评议）,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/l(200mg/dl)或者空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmol/l（126mg/dl)或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度11.1mmol/l(200mg/dl),需要在另一天对上述结果进行核实,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损(ImpairedGlucoseRegulation;IGR):指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucoseIFG)：空腹血糖介于6.16.9mmol/l之间糖耐量低减(ImpairedGlucoseToleranceIGT)：OGTT2小时血糖介于7.811.0mmol/l之间,糖尿病诊断的注意事项,血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8-12小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行指尖血糖和尿糖不能用于诊断,妊娠糖尿病诊断方法、对象,方法：75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）对象：妊娠24-28周女性，既往未诊断为糖尿病注：OGTT应在空腹8h后的清晨进行。,妊娠期糖尿病新诊断标准,空腹血糖5.1mmol/l（92mg/dl）1h血糖10.0mmol/l（180mg/dl）2h血糖8.5mmol/l（153mg/dl）超过上述任何一次静脉血浆葡萄糖值即可诊断为妊娠期糖尿病。,注意事项,在第一次孕前检查时应用标准的诊断方法筛查尚未诊断为2型糖尿病，但具有危险因素的女性。若血糖达到诊断标准，此次应诊断为2型糖尿病，而不是妊娠期糖尿病。对于未诊断糖尿病的妊娠女性，应在24-28周应用75gOGTT方法筛查妊娠期糖尿病（GDM），具体诊断标准同前。,糖尿病治疗的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗：口服降糖药、胰岛素治疗糖尿病自我监测,饮食治疗的好处,降低高血糖减肥预防和治疗并发症改善整体健康水平,维生素、无机盐要充足,搭配合理化,蛋白质占15-20%,脂肪占25-30%,碳水化合物占50-60%,控制总热饮食均衡合理搭配,运动治疗的好处,改善血糖促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢,运动治疗的适应症,病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病,运动治疗的禁忌症,合并各种急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳,运动类型-有氧运动,概念：大肌肉群运动消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯游泳骑自行车跳舞打太极拳、打球等,运动类型-无氧运动,概念通常为特定肌肉的力量训练由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等常见运动形式：举重一百米赛跑不主张采用此种运动,重点运动项目简介步行,运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大，身体较弱的患者建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度中间可穿插爬坡或登台阶等,运动时机的选择,餐后1小时左右运动较好，不易低血糖早晨运动，只要运动时间掌握得当，没有不适，亦可接受只要有运动的观念，平时在生活中、工作中都可以运动，运动时机、运动内容也可以灵活选择和应用避开药物作用高峰，以避免发生低血糖,运动前后的注意事项,运动前准备身体检查同医生共同讨论：目前的病情是否适合运动及应注意的问题运动三部曲510分钟热身运动2030分钟510分钟放松活动,糖尿病监测的意义,有利于判定并掌握病情控制程度有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症有利于及时预防、发现、治疗各种慢性病发症有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命,空腹血糖,指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测的血糖。意义：决定全天血糖的主要因素，用药初期观察及评价药物疗效的重要指标。正常值：4.46.1mmol/L(2010中国糖尿病指南新的控制目标为3.9-7.2mmol/L),餐后血糖,进餐后2小时的血糖值（从进第一口食物开始计时）意义：利于检出高血糖正常值：4.48.0mmol/L(2010中国糖尿病指南新的控制目标为6.5%就要考虑使用胰岛素治疗在糖尿病病程的任何一个时期，包括一开始诊断时，如果出现非饮食控制和生活方式所引起的体重下降强烈推荐早期使用胰岛素治疗对于那些难以分型的消瘦症状明显的糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗,2007年中国2型糖尿病防治指南：根据患者体重选择治疗方案，胰岛素治疗大大提前,超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI24kg/m2，肥胖BMI28kg/m2,饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,3个月后HbA1c6.5,饮食、运动、控制体重二甲双胍,3个月后HbA1c6.5,3个月后HbA1c6.5,加用胰岛素,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,2007年中国2型糖尿病防治指南,胰岛素用量,胰岛素起始用量：1型糖尿病0.5-1.0u/kg.d2型糖尿病0.4-0.8u/kg.d分配方案：预混胰岛素，一天两次注射。根据饮食习惯，可分为早2/3，3/5，1/2；晚1/3，2/5，1/2三短一长：三餐前短（速）效+睡前长效。短（速）效占总量1/2，长效占总量1/2。,诺和诺德胰岛素全产品,图示,诺和锐胰岛素类似物系列,诺和锐迅速解离,常规人胰岛素,诺和锐,毛细血管壁,皮下组织,起效时间：10-20分钟达峰时间：40-60分钟作用持续时间：3-5小时,由于诺和锐分子结构的改变，即由门冬氨酸替代普通人胰岛素B链28位的脯氨酸后的类似物，使其分子间的聚合力降低，皮下注射后由六具体迅速裂解成单体而被吸收，因而，与普通人胰岛素相比，诺和锐吸收更快，起效更快。,胰岛素的注射部位是哪里？,注射部位的轮换,间距2.5cm,(约两个手指的宽度)不要在距脐部5cm的范围内注射胰岛素,2010中国2型糖尿病防治指南,特殊时期糖尿病管理,妊娠糖尿病血糖控制目标空腹血糖5.3mmol/l(95mg/ml)或餐后1h血糖7.8mmol/l(140mg/ml)或餐后2h血糖6.7mmol/l(120mg/ml)注：上述值均为母体毛细血管血糖浓度,特殊时期糖尿病管理,糖尿病合并妊娠血糖控制目标空腹，睡前，夜间血糖控制于3.3-5.4mmol/l(66-99mg/dl)餐后血糖峰值控制于5.4-7.1mmol/l(100-129mg/dl)HbA1c6.0%注：患者妊娠前已诊断1型或2型糖尿病，且能耐受上述血糖目标而无低血糖发作。,特殊时期糖尿病管理,围手术期血糖控制目标术前血糖：择期手术：术前3天随机血糖控制在8mM左右（6-10mM）急诊手术：随机血糖13.3mM术中血糖：8-11mM术后血糖：与术前大致相同,特殊时期糖尿病管理,注意事项：麻醉方式选择：全麻对空腹血糖影响最大。糖尿病患者优先选择硬膜外，局麻。术中血糖监测：全麻患者建议1h/次小手术：30min-1h完成，术后进食不受影响的手术，可在术前1d晚餐停用半衰期长的口服降糖