中医治疗结直肠癌

在课前的话随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，以及工业化的高速进展，全球结直肠癌发病率和病死率都呈直线上升趋势，无论是在全球，还是在我国，其发病率都逐年递增。本课件围绕结直肠癌的中医治疗，阐述了中医对结直肠癌的各种分型的治疗方法，为临床医生在治疗结直肠癌方面提供了有力帮助。一、中医药治疗结直肠癌概述（一）中医药在结直肠癌上的应用情况 中医药治疗结直肠癌，在临床上一般应用于三种情况： 首先，作为综合治疗的一部分，与手术、化疗、放疗同时使用，可减轻手术放化疗的不良反应，提高病人的生活质量。 其次，不能做手术，或不能做放化疗的病人，中医治疗是主要的治疗方法。 最后，晚期的病人，生活质量很差，不能耐受放化疗，中医作为主要的治疗手段，对于改善病人的生活质量，减轻症状，起到了主要的作用。康复期的病人，即手术后的病人，长期吃中药，可减轻肿瘤的复发，延长生存期。 （二）中医药治疗结直肠癌的特点 中医药治疗癌症既注重攻邪消瘤，更重视患者整体状况的改善，治病以人为本，强调 “ 治病留人 ” ，临床实践中常出现 “ 带瘤生存 ” 的状况。中医药治疗结直肠癌有很多的特点及优点。 1. 中医疗效较慢但较持久，适合病情比较稳定的患者。 2. 中医药的不良反应小，适合老年病人，或比较重的病人。 3. 手术后的康复期使用中医药，可减少并发症，促进胃肠功能恢复，预防及治疗肠粘连。 4. 放化疗期间使用中医药，可起到减毒增效作用。 5. 中医药用于 肿瘤的康复治疗，可减少复发转移，它是肠癌治疗的重点之一。 6. 中医药用于晚期不能手术及放化疗患者的姑息治疗，可改善症状，提高生存质量，延长生存时间。 （三）结直肠癌的中医病机特点 中医认为结直肠癌的主要的病机特点是正气虚，内经说“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。也就是说，结直肠癌的发生与发展，主要是由正气虚引起的。 结直肠癌的正气虚，跟别的肿瘤比较，有自己的特点。结直肠癌病位主要在脾，其正气虚就以脾虚为主，脾虚时间长了可以影响到肾。脾虚主要以气虚为主，时间长可影响到血，亦可以影响到阳，叫做久病及阳。 （四）肿瘤与虚证 1 肿瘤患者存在的 “ 虚证 ” 是肿瘤发生的根本原因。 2 肿瘤在发展变化的过程中始终存在 “ 虚证 ” 。 3 肿瘤存在 “ 虚证 ” 是扶正培本法应用的理论基础。 4 “ 正虚 ” 始终是恶性肿瘤发病的本质，扶正治疗必须贯穿于恶性肿瘤治疗的全过程。 （五）结直肠癌的主要症状、证型及临床常用中药 1. 结直肠癌的主要症状 发表在 2008 年 8 月份中华中医药学刊上的一篇文章，主要研究了文献中描述的所有大肠癌的病人，其临床症状出现的频数。从这张图中可以看到，结直肠癌最常的见的五个症状是腹痛、 纳呆 、疲乏、腹泻和腹满。 2. 结直肠癌的常见证型 右图是从 1998 年以来发表的有关大肠癌的 569 篇中医文献里，关于中医证型的研究，做了一个总体的频数。可发现作为单一证型出现的，以脾虚症为最多，总共出现了 12 次。作为两证组合相见的，其中也以脾虚为最多。 通过以上两图可以发现，腹痛、疲乏、腹泻都是脾虚症的主要症状。在证型中，脾虚是大肠癌的主要证型。 3. 结直肠癌的常用中药 从 11 年以来中医或者中西医结合大肠癌的国内文献的用药情况，可发现在结直肠癌治疗上最常见的五个药是黄芪、白术、茯苓、党参和甘草，这也是以脾气虚为主的最长用的五个药。结合上面三图，可以得出一个总体的看法，国内中医药对结直肠癌的总体看法，是脾虚为主，采取的治法最常见、最主要的是健脾补气。 （六）结直肠癌的辨病特征 临床上中医药对结直肠癌的治疗，主张辨病与辨证相结合。这是大多数中医肿瘤专家的一种临床诊治上的思维方式，首先要对结直肠癌从病理学，乃至分子生物学水平上，明确诊断，明确分期，然后再按中医的理论进行辨证，既要注重中医的辨证，又要注重西医的治疗方法。 辨病和辨证相结合，是同病异治或异病同治的临床基础。辨病和辨证相结合，提高了中医治疗疾病的视野，也提高了中医治疗疾病的重复性，提高了临床疗效。 1. 大肠癌的病位主要在脾，能涉及到肾，大肠癌还与两个重要的脏器有关，即大肠和肝。 2. 大肠癌的疾病的主要症候症状的特征：腹痛、乏力、纳差、腹泻和腹胀。 3. 结直肠癌病人共同的体质特征，最常见的是脾虚。 辨病和辨证相结合，是治疗疾病的关键。在临床上碰见结直肠癌的病人时，首先要辨病。不但要辨这个病的诊断，病理诊断，还要辨这个病的分期。因为疾病的诊断和分期决定着疾病的预后。治疗上，要紧紧的抓住辨证这个总体的法则。 （七） 扶正与祛邪 1. 扶正与祛邪的概述 扶正是肿瘤治疗的最重要的法则。结直肠癌的正气虚主要在脾气虚这方面。所以说，健脾补气是结直肠癌治疗的最主要的治法。 肿瘤的治疗除了扶正外，还有祛邪。祛邪扶正，扶正祛邪是肿瘤治疗的两个不可分割的部分。中医药治疗疾病或治疗肿瘤，重点在于发挥机体的抗病能力，调整机体的状态，与西医对疾病的认识不一样。中医注重于对一个疾病的内因的认识，更注重于对正气的关注。 在中医治疗中更加强调正气理论或正邪理论的重要性。并且扶正在临床治疗和实验证明是中医药抗肿瘤的一个有效的途径。 2. 扶正与祛邪的区别 扶正和祛邪作为一个总体两个方面，实际上是有区别的。有些医生强调祛邪，有些医生强调扶正。强调扶正的，认为正气一旺，邪气自然而然就退。强调祛邪的，认为没有邪气了，正气自然而然就长起来了。这两个观点，只是各自重点不一样，并没有本质的区别。在临床治疗过程中，要注意扶正，也要注意祛邪。 3. 中医治疗癌症的总的法则 扶正祛邪，是中医治疗癌症的总的法则。癌症总的病基是正虚邪实。中医药在癌症综合治疗中的地位，取决于中医药治疗恶性肿瘤的优缺点，以及它在中西医结合治疗中的作用。中医的优点就在扶正。 关于祛邪，很多西医的手段比中医更有力、更有效。如手术，肿瘤早期通过手术完全可以达到治愈。还有放疗、化疗，都是直接针对肿瘤细胞的主要手段。中医恰恰相反，关注的是机体，机体的总的环境，机体总体的正气的状况。中医认为正气旺了，遏制肿瘤的力量就强了。扶正祛邪是个总的法则。 （八）肿瘤中医治疗的四项原则和一个要点 1. 中医治疗肿瘤可以概括成四项原则和一个要点。四项原则：第一，要有针对性的抗癌。第二，增强机体的免疫力。第三，要时时顾护脾胃，脾胃为后天之本，只有脾胃功能正常，正气才能旺盛。第四，要符合辨证论治的原则。 2. 肿瘤治疗要点，在宏观上要符合中医的理论，在微观上要符合西医的理论。中医的理论，就是正邪的理论，即在什么情况下采取以扶正为主，什么情况下采取以祛邪为主？要符合正邪理论。微观上，要辨清楚这个病是哪一种病的类型？是哪一个分期？要符合西医的诊断原则。 （九）中医治疗肿瘤的常用的治法 正气虚是恶性肿瘤发生发展中一个重要的病理环节，扶正培本法就是中医治疗肿瘤最常用的治法。扶正培本法，也是中医药治疗肿瘤最大的特色。肿瘤病人存在着很多方面的正气不足，存在着很多的阴阳失调，具体的各个脏腑有脾气虚，有肾气虚，也有气血亏虚。肿瘤病人进行多次的手术、放疗乃至化疗后，其耐受性比较差，正气虚比较厉害，更需要用中医药来扶正培本。 与扶正法相比，祛邪对肿瘤的治疗所起到的作用相对很薄弱。尽管有很多种治法，如清热解毒、活血化淤、化痰散结等，对抗肿瘤都有一定的作用。但是临床上证明，完全以这些药物组成的中药方剂往往很难起到一个好的抗肿瘤的效果。相反，以扶正调理为原则的中药，却能起到比较满意的效果。扶正培本是中医治疗肿瘤的一个主要的立足点。扶正培本的治法也是这近几年以来，中医药研究中成绩最大，研究出来新药最多的一个治法。 1. 扶正概述 扶正作为一个总体的治法，在临床上应用时，有一些具体的不同。正气虚有不同脏腑的正气虚，那么治疗上有健脾补气和补肾益气等。不同的肿瘤有不同特点，乃至同一个肿瘤也有不同的病程，不同的分期，就有不同的治疗方法。结直肠癌早期的、手术后的，和正在化疗的病人，它的扶正用药就不一样。晚期的结直肠癌病人和早期的、康复期的结直肠癌病人，扶正的用法也不一样。 扶正要针对不同的肿瘤，乃至同一个肿瘤不同的分期，或者同一个肿瘤不同的情况来决定扶正的不同的方法。扶正有很多药物，需要我们根据情况来选择用药。 最终中医的一个法则就是辨证论治，在扶正过程中还要注意扶正和祛邪的关系，还需要注意有一些扶正药物跟剂量有关。 2. 一些中医肿瘤前辈的方药 中医肿瘤界的前辈，在扶正方面做了很多的工作，发明了一些方子，对肿瘤治疗的疗效的提高起到了很好的推动和促进作用。 余桂清：扶正冲剂 3 年生存率达 77.31%, 五年生存率达 53.40% ，十年生存率 47.73% 张代钊：扶正增效方 配合放疗有效率（ CR+PR ）为 69.9% 明显高于单用放疗的 40.7% （ P0.05 ），同时减轻了放疗的副作用。 孙燕：单用扶正中药或配合放疗、化疗后的肿瘤患者，十年随访结果，中药配合组提高了患者的免疫功能，延长了生期。 刘嘉湘：对非小细胞肺癌患者用中药加化疗，肺癌患者生存率明显优于单纯化疗组。 3. 扶正的要点 临床上扶正的运用过程中，需要注意五个要点： (1) 首先要辨清楚阴阳气血。新方八略中指出： “ 补方之制 , 补其虚也。凡气虚宜补其上，人参、黄芪之属是也；精虚者宜补其下，熟地、枸杞之属也。阳虚者宜补而兼暖，桂、附、干姜之属是也；阴虚者宜补而兼清，麦门冬、芍药、生地之属是也。 ” 对肿瘤患者运用扶正法时，还要结合临床进行气血双补、阴阳双补。 “ 气因精而虚，自当补精化气；精因气而虚，自当补气而生精。 ”“ 善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助生化无穷；善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。 ” (2) 要分清脏腑。难经提出： “ 五脏分补 ” 。古人云： “ 损其肺者，益其气；损其心者，和其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温，损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。 ” 五脏有正补之法，有相生而补之之法，故有 “ 虚者补其母 ” 之说。分清病位是临床辨证过程中需要注意的一个问题，只有分清楚脏腑了，扶正具体用什么方子、什么药物才能起到更好的效果。 (3) 把握时机。肿瘤患者常常有一个漫长的疾患过程，对肿瘤的治疗贯穿着邪正斗争，疗效上不能急于求成，扶正治疗上注意把握时机，权衡缓急轻重，循序渐进。 (4) 在扶持过程中间，要注意保护胃气。周学海虚实补泻论曰： “ 无论虚实补泻，总视胃气之盛衰有无，以为吉凶之主，即于邪盛正虚，攻补两难之际，亦唯有力保胃气而加以攻邪，方为上策。 ” 脾为后天之本，胃气旺，五脏之气才能旺。所以说，扶正首要的是要注意脾胃之气。 (5) 注意邪气，在肿瘤治疗扶正治疗时注意祛邪，扶正是提高机体抗病能力，而祛邪就是抑制、排除、消灭致病因子和病理产物；扶正是为了祛邪创造必要的条件，祛邪是为了达到保存正气的目的。古人用药扶正必兼祛邪，邪去则补自得力，更须酌其邪正之强弱，而用药多寡得宜。 总之，在治疗中既要分清层次，又要有所侧重，使扶正法得以更好运用并在治疗肿瘤时发挥积极作用。 4. 扶正的注意事项 扶正首先要照顾脾胃，只有脾胃功能好，脾胃没有衰败，气血才能生化之源，人体才有抵抗疾病的本钱。另外，很多肿瘤病人都有食欲不振、纳差、恶心、大便稀、疲乏的脾虚症状，脾虚本身就是肿瘤病人，尤其是晚期肿瘤病人最重要的症候。脾虚实际上贯穿着肿瘤发生发展的整个过程。无论从肿瘤的辨证治疗，还是从肿瘤的生症求因的治疗出发，都要照顾脾胃。 结直肠癌患者，还需要关注一个重要的脏器肾。见脾之病，当知传脾。在看到脾虚的时候，首先要想到的是有没有伤及到肾。另外为了防止疾病传到肾，首先要补肾。因为只有肾虚才能受邪。肾为先天之本，生化精气，是人体的生命之根。所以，在结直肠癌的扶正时要时刻关注肾阳。 对结直肠癌患者进行中医治疗时，扶正首先要照顾（）窗体顶端A. 脾胃B. 肝胆C. 肠胃D. 肾脏窗体底端A. 脾胃B. 肝胆C. 肠胃D. 肾脏正确答案：A解析：只有脾胃功能好，脾胃没有衰败，气血才能生化之源，人体才有抵抗疾病的本钱。另外，很多肿瘤病人都有食欲不振、纳差、恶心、大便稀、疲乏的脾虚症状，脾虚本身就是肿瘤病人，尤其是晚期肿瘤病人最重要的症候。可以说，脾虚实际上贯穿着肿瘤发生发展的整个过程。无论从肿瘤的辨证治疗，还是从肿瘤的生症求因的治疗出发，都要照顾脾胃。对不同类型的结直肠癌患者，中医采用的治法方药有哪些？二、早中期结直肠癌的辨证治疗 早中期结直肠癌病人经过手术、放化疗后，可以简单的看成是一个无瘤的病人，以中医调理为主，中医治疗的目的主要是提高病人的免疫功能，减少肿瘤的复发。 这方面，很多医生做了大量的工作，郭志雄用扶正抑癌汤配合化疗在大肠癌术后巩固治疗中，在免疫调节，延长生存期等方面优于单纯化疗。肖振球用复元口服液亦取得了类似的结果。可以看到，中医药在结直肠癌根治术后都能发挥比较好的临床疗效，主要有两个方面：一方面，能减少放化疗的不良反应，改善病人的免疫功能。另一方面，可减少病人的复发，延长病人的生存期。 有很多类似的文献，孙桂芝以扶正健脾中药配合化疗治疗 III 期大肠癌 92 例，其 1 、 3 、 5 年生存率分别占 97.8% 、 92.1% 及 70.5% ，存活 10 年以上 12 例，治疗后巨噬细胞功能明显提高。 对于早中期的结直肠癌的病人，辨证上分成两类：一类本虚，第二类标实。不管哪个病人都要从本和表两个方面来辨证。它们都是属于本虚标实的病人，在辨证的时候，不但要辨清楚它的本虚，具体到是什么虚，还要辨清楚它的标实是哪方面的实。 （一）本虚 1. 肝脾不调证 主证：胁胀作痛，腹胀食少，情绪抑郁或急躁，便溏，或腹痛软便，泻后痛减，脉弦缓。 治法：疏肝健脾。 方药：太子参，茯苓，白术，甘草，砂仁，木香，防风、白芍，薏仁，黄芪，陈皮，半夏，内金，焦三仙等。 2. 脾虚气滞证 主证：胃脘、胁肋胀满疼痛，嗳气，呃逆，吞酸，情绪抑郁，不欲食，苔薄黄，脉弦。 治法：疏肝和胃。 方药：太子参，茯苓，生白术，甘草，砂仁，木香，丹皮，白芍，内金，焦三仙，生麦芽，柴胡等。 3. 脾肾阳虚证 主证：畏冷肢凉，面色白，腰酸，腹部冷痛，久泻久痢，或完谷不化，或浮肿少尿，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。 治法：温补脾肾。 方药：补骨脂，五味子，肉豆蔻，吴茱萸等。 4. 肝肾阴虚证 主证：眩晕耳鸣，急躁易怒，头重脚轻，腰酸痛，多梦遗精，舌红少苔，脉弦细数。 治法：滋补肝肾。 方药：六味地黄汤加减：熟地，山萸肉，淮山药，茯苓，泽泻，丹皮，知母，黄柏等。 5. 气血两虚证 主证：神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，便不成形或有肛脱下坠，舌淡脉弱。 治法：益气养血。 方药：八珍汤加减：太子参，茯苓，白术，甘草，熟地，当归，川芎，白芍等。 （二）标实 术后、期患者多表现为本虚之证，虽然均为无瘤患者，其体内残存的肿瘤细胞即可认为是该患者的标实表现，因此每一个患者均应在辨证论治本虚证的基础上酌情加祛邪药物治疗。 1. 痰湿瘀滞证 主证：胸闷脘痞，或头身困重，或大便粘滞，或口中粘痰，舌淡紫或有斑点，苔滑腻，脉滑。或口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。 治法：清利湿热，清热解毒。 药物：苦参，土茯苓，山慈菇，猫爪草加减。 2. 余毒未清证 根治术后病人除本虚各证外，均可认为其伴有余毒未清，均可在辨证论治基础上酌加以下清热解毒药。 治法：清热解毒。 药物：蛇舌草，半枝莲，漏芦，藤梨根，白英，半边莲等。 三、晚期结直肠癌的治疗 （一）晚期结直肠癌的分类 晚期的结直肠癌病人主要是两类：一类是经过前续的治疗以后复发了，称之为复发性结直肠癌。还有一部分病人，由于发现的不及时，从一开始发现就出现了转移。对于晚期结直肠癌的辨证治疗，是更为重要，更为艰巨的一个任务。 （二）中医专家在晚期结直肠癌的治疗上取得的效果 有很多中医专家在近几十年不懈的努力，得到了很好的效果。他们都用了纯中医中药或者中西医结合的方法，治疗晚期的结直肠癌的病人。 1981 年刘嘉湘报道 1 年生存率 70% ， 5 年生存率 20% 。潘明继用中西医结合治疗大肠癌， 5 年生存率 52.78% 。朱旭东等采用辨证分型配合化疗治疗 76 例晚期大肠癌也取得 RR 达 30.26% 的近期疗效 刘嘉湘教授发明的清肠消肿汤，曾经治疗了晚期的大肠癌病人 50 例，取得了很好的临床疗效。其中，三年的生存率达到了 31% ，是一个很令人鼓舞的疗效。清肠消肿汤：红藤、八月札、苦参、凤尾草、丹参、白花蛇舌草、菝葜、野葡萄藤、生苡仁、白毛藤、栝蒌仁、贯众炭、半枝莲、地鳖虫、乌梅肉、广木香、壁虎。用法：水煎服及保留灌肠 查教授，发明的清肠解毒汤，治疗了 24 例晚期的大肠癌，他的三年生存率也达到了 12.4% ，平均生存期达到了 13.5 个月。清肠解毒汤药：苦参、地锦草、败酱草、白花蛇舌草、野葡萄藤、生苡仁、蛇莓各 30 克，红藤、赤芍、土鳖虫各 15 克，枳壳 10 克。 （三）晚期结直肠癌的中医辨证 晚期的结直肠癌的中医的辨证治疗，可以分成两个部分。卡氏评分也叫 KPS 评分，是生活质量的一个评分标准。可以通过该评分标准，把晚期的结直肠癌的病人分成两个部分：大于 60 分的属于身体状况比较好，能够接受西医放化疗的病人。这些病人，采取的中医治疗，包括中医的汤药、中成药、静点等等。还有配合西医的化疗、放疗。第二部分病人，属于卡氏评分比较小，小于 60 分。这类病人身体情况比较差，病情比较重。不能耐受西医的一些有毒的，或伤害比较大的治疗，中医作为治疗的主体，以中医治疗为主，这部分病人的治疗，显得尤为重要。 （四）晚期结直肠癌的症型 1. 脾胃亏虚证 特异症状：便溏、腹胀、食少纳呆、神疲乏力。 主要症状 : 少气懒言、齿痕。 次要症状：舌淡白、大便规律改变、肠鸣、畏寒肢冷、面色恍白等。 治则：益气健脾，行气化痰。 方药：香砂六君子汤加减 （党参、炒白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、砂仁、木香）。 2. 湿热蕴结证 特异症状：腹痛、口腻、苔黄。 主要症状：里急后重、大便粘滞不爽、脉细。 次要症状：舌暗红、苔厚腻。 治则：清里泄热，化湿和中。 方药：葛根芩连汤合白头翁汤加减（葛根、黄连、黄芩、炙甘草、白头翁、秦皮等）。 3. 肝肾阴虚证 特异症状：夜尿、腰膝酸软。 主要症状：头晕耳鸣、口苦、肋胁胀痛、大便干结、舌红少苔。 次要症状：失眠、五心烦热、脉细数等。 治则：滋阴补肝肾。 方药：六味地黄汤加减（熟地、山萸肉、淮山药、泽泻、丹皮、茯苓等）。 4. 气虚血瘀证 特异症状：舌淡紫或有瘀点、肌肤甲错、瘀斑。 主要症状：面色萎黄、手足麻木。 次要症状：乏力、脉沉。 治则：活血祛瘀、行气止痛。 方药：血府逐瘀汤加减（当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、川芎、牛膝、桔梗等）。 夜尿、腰膝酸软是下列哪个证型的特异症状（）窗体顶端A. 湿热蕴结证B. 气虚血瘀证C. 肝肾阴虚证D. 脾胃亏虚证窗体底端A. 湿热蕴结证B. 气虚血瘀证C. 肝肾阴虚证D. 脾胃亏虚证正确答案：C解析：湿热蕴结证的特异症状是腹痛、口腻、苔黄；气虚血瘀证的特异症状是舌淡紫或有瘀点、肌肤甲错、瘀斑；脾胃亏虚证的特异症状是便溏、腹胀、食少纳呆、神疲乏力。故选C。四、化疗期间辅助中药治疗 化疗是结直肠癌治疗的一个重要组成部分，它直接针对肿瘤或肿瘤细胞，起到杀伤肿瘤细胞的作用。但化疗对人体也有很多的不良反应。 （一）化疗期间（ 第 1-8 天） 化疗开始的头一周左右，病人以恶心呕吐，不能吃饭等消化道反应为主，我们采取的是辨证论治，认为化疗药之所以引起恶心呕吐是引起了脾胃气虚，胃气上逆。 自拟六君连苏汤 : 太子参 30 克、炒白术 10 克、茯苓 10 克、炙甘草 6 克、姜半夏 10 克、陈皮 10 克、砂仁 6 克、木香 6 克、鸡内金 30 克、生麦芽 30 克、黄连 3 克、苏梗 10 克、竹茹 10 克。 （二）化疗期间（ 第 9-21 天） 化疗的第二或第三周，病人会引起一些骨髓抑制，利于白细胞下降、血小板下降甚至还有红细胞下降。用健脾补肾、脾肾双补的方法。 自拟芪君补菟汤 : 生黄芪 30 克、当归 10 克、太子参 30 克、炒白术 10 克、茯苓 10 克、炙甘草 6 克、川芎 6 克、熟地黄克、白芍克、补骨脂 10 克、菟丝子 10 克、女贞子克、旱莲草克。 (